Une certaine instabilit\u00e9 est physiologique chez les jeunes enfants qui ont un besoin naturel de bouger et ne soutiennent g\u00e9n\u00e9ralement pas leur attention de fa\u00e7on prolong\u00e9e. L\u2019instabilit\u00e9 psychomotrice, quant \u00e0 elle, est connue depuis plusieurs d\u00e9cennies comme l\u2019un des motifs de consultation les plus fr\u00e9quents en psychiatrie de l\u2019enfant. On d\u00e9crit, depuis longtemps, des enfants chez qui une agitation invalidante existe depuis le plus jeune \u00e2ge et constitue un trait permanent de leur vie quotidienne. Cette instabilit\u00e9 \u201cs\u2019observe d\u00e8s les premiers mois ou ann\u00e9es de vie, en tout milieu, toute relation, toute circonstance\u201d (Debray-Ritzen, et coll., 1981). C\u2019est devant ces tableaux d\u2019installation pr\u00e9coce, et d\u2019\u00e9volution continue, avec un retentissement notable voire s\u00e9v\u00e8re, qu\u2019on \u00e9voque maintenant le diagnostic d\u2019\u201dhyperactivit\u00e9\u201d et que se pose la question d\u2019une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\n
Il revient au m\u00e9decin prescripteur d\u2019\u00e9tablir le diagnostic des troubles, de discuter les diagnostics diff\u00e9rentiels et les fr\u00e9quentes affections comorbides, d\u2019\u00e9valuer leur retentissement, afin d\u2019\u00e9tablir les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques et les priorit\u00e9s dans la prise en charge de l\u2019enfant, le plus souvent pluridisciplinaire.<\/p>\n\n\n\n
Toute agitation d\u00e9sordonn\u00e9e n\u2019impose pas un diagnostic d\u2019hyperactivit\u00e9. Il faut rechercher d\u2019\u00e9ventuelles circonstances contingentes capables d\u2019engendrer ou d\u2019aggraver la turbulence de l\u2019enfant. Il peut s\u2019agir, notamment, d\u2019effets ind\u00e9sirables de traitements m\u00e9dicamenteux comme les benzodiaz\u00e9pines, dont les psychiatres d\u2019enfants connaissent bien l\u2019effet paradoxal, ou d\u2019effets secondaires de la th\u00e9ophylline, des traitements anti\u00e9pileptiques, des cortico\u00efdes, etc.<\/p>\n\n\n\n
Dans la recherche du diagnostic diff\u00e9rentiel, la liste est longue des affections psychiatriques o\u00f9 l\u2019instabilit\u00e9 n\u2019est qu\u2019un aspect du tableau clinique, m\u00eame si elle est invalidante et occupe le devant de la sc\u00e8ne. Ces affections ne doivent pas \u00eatre confondues avec l\u2019hyperactivit\u00e9 car elles appellent une prise en charge fort diff\u00e9rente. Elles comportent des troubles neurologiques ou hormonaux, des troubles d\u00e9veloppementaux comme l\u2019autisme, le retard mental ou des troubles thymiques (d\u00e9pression ou manie).<\/p>\n\n\n\n
La recherche du diagnostic diff\u00e9rentiel doit s\u2019accompagner de celle des affections comorbides car deux enfants hyperactifs sur trois ont un trouble psychiatrique associ\u00e9. Le plus souvent, il s\u2019agit de trouble oppositionnel (40 %) et de troubles des conduites (20 %). M\u00eame s\u2019ils sont souvent beaucoup moins apparents, il ne faut pas n\u00e9gliger les troubles thymiques (10 \u00e0 20 %) ou les troubles anxieux.<\/p>\n\n\n\n
Il est non moins important de faire un inventaire soigneux d\u2019\u00e9ventuelles difficult\u00e9s de d\u00e9veloppement instrumental suppl\u00e9mentaires comme les retards de d\u00e9veloppement de la parole et du langage, ainsi que les dyspraxies. Une prise en charge sp\u00e9cialis\u00e9e sera instaur\u00e9e, comme par exemple, une r\u00e9\u00e9ducation orthophonique si des troubles du langage existent. Il en va de m\u00eame pour les d\u00e9ficits sensoriels auditifs ou visuels.
Parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement du diagnostic qui repose actuellement sur des crit\u00e8res empiriques d\u00e9finis dans les classifications internationales, la prescription d\u2019un traitement m\u00e9dicamenteux n\u00e9cessite, avant d\u2019\u00eatre d\u00e9cid\u00e9e, une \u00e9valuation du retentissement de l\u2019hyperactivit\u00e9, de la g\u00eane fonctionnelle qu\u2019elle repr\u00e9sente, dans les diff\u00e9rentes circonstances de la vie de l\u2019enfant. On reproche souvent \u00e0 la Ritaline d\u2019\u00eatre \u201cune pilule pour rendre les enfants sages\u201d, comme s\u2019il s\u2019agissait uniquement par ce traitement, d\u2019accro\u00eetre le confort de l\u2019entourage, qu\u2019il soit scolaire ou familial : on doit souligner que le retentissement de l\u2019hyperactivit\u00e9 ne se r\u00e9sume en aucun cas \u00e0 la seule fatigue de l\u2019entourage, aussi grande soit-elle. Le premier \u00e0 souffrir du trouble est l\u2019enfant lui-m\u00eame, et cette g\u00eane doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e dans les aspects les plus vari\u00e9s de la vie familiale et scolaire, mais \u00e9galement sociale et affective, notamment les relations avec ses pairs, ainsi que le retentissement sur l\u2019estime de soi. Cela se fera par le recueil d\u2019informations aupr\u00e8s de sources vari\u00e9es, comme l\u2019enfant, sa famille, les enseignants, les tiers tels que orthophoniste, psychologue, psychomotricien, etc. Les \u00e9chelles d\u2019\u00e9valuation standardis\u00e9es seront utilis\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019intensit\u00e9 du retentissement de l\u2019hyperactivit\u00e9 dans les diff\u00e9rentes circonstances guidera le choix de la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique. La prise en charge d\u2019affections psychiatriques comorbides comme les troubles thymiques ne doit pas \u00eatre n\u00e9glig\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
Il existe un large consensus pour reconna\u00eetre que le traitement de l\u2019hyperactivit\u00e9 repose sur une prise en charge multimodale, faite d\u2019intervention \u00e9ducative, psychologique et m\u00e9dicamenteuse. De vastes enqu\u00eates ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es pour \u00e9valuer aussi bien l\u2019efficacit\u00e9 de chacune de ces modalit\u00e9s prise individuellement, que de leur diff\u00e9rentes combinaisons (Greenhill, 1996). Il en ressort, sans surprise, que c\u2019est l\u2019association de ces diff\u00e9rentes modalit\u00e9s qui est recommand\u00e9e, adapt\u00e9e au cas par cas.<\/p>\n\n\n\n
Dans la r\u00e9alit\u00e9 des pratiques en France, certaines modalit\u00e9s sp\u00e9cialis\u00e9es de prise en charge notamment celles inspir\u00e9es des th\u00e9ories cognitivo-comportementales d\u00e9velopp\u00e9es par Barkley (Barkley, 2000), restent difficiles \u00e0 mettre en place, face \u00e0 des r\u00e9ticences de toute nature et au manque de personnes form\u00e9es. Ces carences constat\u00e9es, le m\u00e9decin prescripteur doit composer avec les moyens \u00e0 sa disposition.<\/p>\n\n\n\n
Parmi ceux-ci, les traitements m\u00e9dicamenteux occupent une place importante. Diff\u00e9rentes cat\u00e9gories de substances ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es, certaines avec des r\u00e9sultats non n\u00e9gligeables comme les antid\u00e9presseurs, mais ce sont les psychostimulants qui occupent une place de choix (Dulcan, 1997). La Ritaline (m\u00e9thylph\u00e9nidate), seul psychostimulant sp\u00e9cifique disponible en France, est un traitement suspensif et non curatif. Cette mol\u00e9cule est la mieux \u00e9tudi\u00e9e de toute la pharmacop\u00e9e des psychotropes chez l\u2019enfant (en 1996 : 161 \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es et randomis\u00e9es incluant 6000 enfants hyperactifs d\u2019\u00e2ge scolaire).<\/p>\n\n\n\n
Environ 70 % des enfants hyperactifs tirent b\u00e9n\u00e9fice de la Ritaline, en contraste avec le faible taux de r\u00e9ponses au placebo. On observe une am\u00e9lioration du comportement en classe et des performances scolaires, une diminution des comportements oppositionnels et agressifs, de meilleures interactions avec la famille et les pairs, ainsi que dans les activit\u00e9s de loisirs. Le cercle vicieux de rejet familial, scolaire et social, et de marginalisation est rompu, et l\u2019estime de soi s\u2019am\u00e9liore. Les effets secondaires sont assez rares et le plus souvent b\u00e9nins. Dans les \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es, ils surviennent chez moins de 10 % des patients, surtout en d\u00e9but de traitement.<\/p>\n\n\n\n
Les tics sont de moins en moins consid\u00e9r\u00e9s comme une contre-indication absolue. Une \u00e9tude r\u00e9cente montre que la Ritaline* au long cours chez des enfants hyperactifs souffrant de tics chroniques multiples, est efficace et bien tol\u00e9r\u00e9e chez beaucoup d\u2019entre eux, ce qui autorise une prescription \u00e9troitement surveill\u00e9e (Gadow, 1999). La survenue de manifestations psychotiques, m\u00eame sous forte posologie, est tr\u00e8s rare. Des enqu\u00eates r\u00e9centes bien conduites concluent \u00e0 l\u2019existence d\u2019un retard de croissance idiopathique chez les hyperactifs sans relation avec la prise de Ritaline et qui se normalise dans la deuxi\u00e8me partie de l\u2019adolescence (Spencer, 1996).<\/p>\n\n\n\n
La crainte d\u2019un usage toxicomaniaque de la Ritaline repose sur des donn\u00e9es t\u00e9nues. La litt\u00e9rature scientifique comprend un nombre extr\u00eamement restreint de cas cliniques d\u2019abus de la Ritaline, le plus souvent chez des adultes polytoxicomanes. L\u2019abus de Ritaline par des patients hyperactifs chez qui le m\u00e9dicament a \u00e9t\u00e9 prescrit est exceptionnel. Seuls trois cas ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s dans la litt\u00e9rature, ce qui est infime en regard de la population trait\u00e9e (plusieurs millions d\u2019enfants).<\/p>\n\n\n\n
Il existe, cependant, un usage param\u00e9dical des stimulants. Sa pr\u00e9valence, estim\u00e9e \u00e0 1 % demeure stable depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es, dans les enqu\u00eates men\u00e9es aux \u00c9tats-Unis, avec un mode d\u2019utilisation de type exp\u00e9rimental et occasionnel dans l\u2019immense majorit\u00e9 des cas (Goldman, 1998). En cons\u00e9quence, un ensemble de recommandations ont \u00e9t\u00e9 formul\u00e9es en direction des m\u00e9decins prescripteurs, des familles et des \u00e9coles (Zametkin, 1999). En France, les conditions de d\u00e9livrance impos\u00e9es par l\u2019AMM de 1995 apportent des garanties importantes. Elles stipulent que le m\u00e9dicament figure au tableau des stup\u00e9fiants et que sa prescription sur ordonnances s\u00e9curis\u00e9es se fait par p\u00e9riodes de 28 jours renouvelables. La d\u00e9livrance initiale est hospitali\u00e8re, r\u00e9serv\u00e9e aux services de Psychiatrie, Neurologie et P\u00e9diatrie, et valide pour un an seulement. Le relais est pris par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, dans les m\u00eames conditions et sans changement de doses.
Enfin, la crainte souvent \u00e9voqu\u00e9e qu\u2019un traitement prolong\u00e9 par la Ritaline n\u2019induise, chez le patient, une app\u00e9tence future pour les substances psychotropes est actuellement contredite par des \u00e9tudes cliniques qui montrent, au contraire, un risque plus faible d\u2019abus de substance chez les hyperactifs trait\u00e9s que chez les autres (Biederman, 1999).<\/p>\n\n\n\n
Le diagnostic de l\u2019hyperactivit\u00e9 n\u00e9cessite le recoupement et l\u2019\u00e9valuation de multiples sources de donn\u00e9es. Nombre de cliniciens partagent la conviction que le traitement optimal de l\u2019hyperactivit\u00e9 repose sur une approche multimodale associant traitement m\u00e9dicamenteux, mesures d\u2019ordre \u00e9ducatif et psychoth\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\n
Au plan m\u00e9dicamenteux, la Ritaline reste un traitement de premi\u00e8re intention, mais de nouvelles mol\u00e9cules \u00e0 l\u2019essai semblent apporter des b\u00e9n\u00e9fices th\u00e9rapeutiques int\u00e9ressants. Quant aux risques qu\u2019engendre un tel traitement, la prudence s\u2019impose mais il y a peu d\u2019indices que son abus puisse poser un r\u00e9el probl\u00e8me de sant\u00e9 publique. N\u00e9anmoins, ces patients \u00e0 risque doivent susciter la vigilance des praticiens.<\/p>\n