{"id":10210,"date":"2021-08-22T07:31:31","date_gmt":"2021-08-22T05:31:31","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/medicament-economie-libidinale-et-psychanalyse-2\/"},"modified":"2023-02-23T14:26:05","modified_gmt":"2023-02-23T13:26:05","slug":"medicament-economie-libidinale-et-psychanalyse","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/medicament-economie-libidinale-et-psychanalyse\/","title":{"rendered":"M\u00e9dicament, \u00e9conomie libidinale et psychanalyse"},"content":{"rendered":"\n

Un article r\u00e9dig\u00e9 par des auteurs d\u2019un centre de r\u00e9f\u00e9rence de l\u2019O.M.S. (repris sur cinq colonnes \u00e0 la une dans Le Figaro<\/em>) conclut que l\u2019effet du Prozac<\/em> comme du D\u00e9roxat<\/em> n\u2019est pas significativement diff\u00e9rent de celui d\u2019un placebo dans le traitement des d\u00e9pressions majeures de l\u2019adulte (ce qui ne contredit pas fondamentalement les \u00e9tudes ant\u00e9rieures donnant des r\u00e9sultats favorables mais n\u2019en sp\u00e9cifiant pas suffisamment la nature exacte). Quelques mois plus tard, neuf professeurs de m\u00e9decine fran\u00e7ais lancent un appel contre l\u2019exc\u00e8s de prescription d\u2019antid\u00e9presseurs, auquel ils opposent une \u00ab psychoth\u00e9rapie \u00bb h\u00e9las mise au m\u00eame niveau que la relaxation, le sport, une bonne discussion avec un ami pour sortir de la solitude, ind\u00e9pendamment d\u2019une th\u00e9orie, quelle qu\u2019elle soit, du psychisme humain dont l\u2019hypercomplexit\u00e9 et la dimension inconsciente se voient ainsi m\u00e9connues ou, plus exactement, \u00e9vacu\u00e9es. La psychologie collective tend actuellement \u00e0 adjoindre \u00e0 l\u2019approche m\u00e9dicale de la souffrance psychique une vis\u00e9e d\u2019accompagnement infantilisant. Pas une journ\u00e9e o\u00f9 le journal t\u00e9l\u00e9vis\u00e9 n\u2019impose l\u2019image d\u2019un adulte effondr\u00e9 face \u00e0 une menace imparable (catastrophe naturelle, accident, mais aussi bien pauvret\u00e9, conflit inter-humain politique dont ne ressortent que la violence et la dimension spectaculaire) suivie de la s\u00e9quence de compassion pour sa d\u00e9tresse.<\/p>\n\n\n\n

Le projet de d\u00e9cret d\u2019application de la loi du 9 ao\u00fbt 2004 relative \u00e0 la politique de sant\u00e9 publique, et plus particuli\u00e8rement au statut de \u00ab psychoth\u00e9rapeute \u00bb est \u00e0 cet \u00e9gard r\u00e9v\u00e9lateur. Il cr\u00e9e insidieusement une nouvelle profession, rivale de celle de psychiatre et de psychologue, de niveau de formation extr\u00eamement bas. Il r\u00e9duit la psychopathologie clinique \u00e0 un fatras de notions et de m\u00e9thodes h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes, disqualifiant la tradition de diagnostic et de rencontre clinique. Le type de soutien psychoth\u00e9rapique qu\u2019il envisage ? Faites-vous prescrire un antid\u00e9presseur par un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, socialisez-vous avec un psychoth\u00e9rapeute form\u00e9 aux recettes du contact avec autrui et du principe de r\u00e9alit\u00e9 ! Wainrib montre avec humour dans sa contribution au pr\u00e9sent dossier, \u00e0 propos de la fa\u00e7on dont le site Prozac.com<\/em> met en sc\u00e8ne les m\u00e9saventures d\u2019un neurone r\u00e9cepteur petit enfant insuffisamment nourri en s\u00e9rotonine par un neurone donneur, que cet imaginaire d\u2019un \u00e9change d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9 entre des neurones-personnes est structur\u00e9 par l\u2019id\u00e9e simple qu\u2019un manque fondamental relationnel sera corrig\u00e9 par le m\u00e9dicament. Cette id\u00e9ologie s\u2019\u00e9tend maintenant aux nouvelles psychoth\u00e9rapies d\u2019accompagnement, qu\u2019elles soient strictement comportementales ou humanistes interactives (jusqu\u2019au caricatural coaching<\/em>).<\/p>\n\n\n\n

La psychiatrie, en g\u00e9n\u00e9ralisant la notion de d\u00e9pression au point d\u2019en faire le nom de toute souffrance psychique (et plus particuli\u00e8rement de l\u2019angoisse), pr\u00e9parait sa propre dilution dans l\u2019actuelle id\u00e9ologie compassionnelle. Il est grand temps de dire haut et fort que la psychanalyse est par excellence la psychoth\u00e9rapie de ce qu\u2019on appelle \u00ab d\u00e9pression \u00bb. Sa m\u00e9thode de \u00ab traitement psychique \u00bb (pour reprendre le titre d\u2019un article de Freud) se diff\u00e9rencie des croyances actuelles en une substance (pharmacologique et\/ou psychique) pouvant fortifier rapidement chez le patient un centre de la vitalit\u00e9 (th\u00e9rapie br\u00e8ve, projet de resocialisation, m\u00e9dicament mais aussi produits des addictions toxicomaniaques et alcooliques). Contre toute complaisance envers des accompagnements trop longs comme contre toute panique d\u00e9guis\u00e9e en impatience th\u00e9rapeutique, nous pouvons donner au traitement le temps n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019\u00e9coute de l\u2019inconscient tout en nous montrant attentifs aux changements dans la vie du patient, c\u2019est-\u00e0-dire aux transformations de son \u00e9conomie psychique (laquelle n\u2019est, au fond, qu\u2019une \u00e9conomie libidinale). On a suffisamment soulign\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de retrouver avec le patient d\u00e9prim\u00e9 les modes primitifs de la communication m\u00e8re\/nourrisson, pour que l\u2019on puisse ajouter que la meilleure pr\u00e9sence \u00e9tayante c\u2019est la rencontre avec un tiers symbolique dans le dialogue avec le psychanalyste dans sa fonction d\u2019interlocuteur. On peut utilement sp\u00e9cifier des techniques visant \u00e0 rompre un gel obsessionnel risquant de tourner \u00e0 la m\u00e9lancolie (style dialogique de la conversation, relance des associations, explicitation limit\u00e9e de pens\u00e9es contre-transf\u00e9rentielles) mais l\u2019essentiel r\u00e9side dans l\u2019implication subjective du clinicien seule \u00e0 m\u00eame de favoriser une dynamique intersujets et de conforter l\u2019efficience des interpr\u00e9tations parce qu\u2019elles ne sont alors plus per\u00e7ues comme provenant de l\u2019objet pulsionnel de transfert. Ce point fondamental distingue la psychanalyse de l\u2019effet \u00ab placebo \u00bb, ou aspirine, ou encore cannabis, des antid\u00e9presseurs enveloppant le Moi du patient d\u00e9prim\u00e9 d\u2019une substance hypnotique invisible. Car ce que tendent \u00e0 prouver les \u00e9tudes r\u00e9centes sur les antid\u00e9presseurs, comme le montre bien Lepastier, c\u2019est qu\u2019ils agissent plus sur un \u00e9tat global du Moi que sur la cible particuli\u00e8re \u00ab d\u00e9pression \u00bb, sauf dans les cas de d\u00e9pression grave et bien s\u00fbr de troubles maniaco-d\u00e9pressifs caract\u00e9ris\u00e9s (on prescrit alors plut\u00f4t des d\u00e9riv\u00e9s du Lithium<\/em>).<\/p>\n\n\n\n

L\u2019incorporation du m\u00e9dicament ou du \u00ab placebo \u00bb (dont on notera qu\u2019il produit bel et bien un effet, ce qui n\u2019est pas la m\u00eame chose qu\u2019une prescription \u00e0 effet inexistant, ce qui arrive aussi) comble une sensation de d\u00e9ficit et de manque, suppl\u00e9e \u00e0 une d\u00e9pl\u00e9tion, en circuit court d\u2019apaisement d\u2019une tension pulsionnelle qui n\u2019a pas le temps de se constituer en d\u00e9sir v\u00e9ritable dans la dur\u00e9e de r\u00e9tention de la satisfaction (ce qui correspond au mod\u00e8le social consum\u00e9riste contemporain intol\u00e9rant \u00e0 toute frustration impos\u00e9e aux processus primaires). Dans ce circuit court, l\u2019hallucinatoire ne parvient pas \u00e0 suffire \u00e0 la satisfaction alors que telle \u00e9tait pourtant la croyance psychopharmacologique! La libido tend \u00e0 y devenir auto-toxique dans une r\u00e9gression de la libido objectale \u00e0 la libido narcissique allant jusqu\u2019\u00e0 une perversion des auto-\u00e9rotismes de base infiltr\u00e9s de destructivit\u00e9. Il faut alors \u00e9couter l\u2019effet de prise de m\u00e9dicament comme on \u00e9coute les effets de l\u2019inconscient, entendre les sensations internes de transformation attribu\u00e9es par le patient au m\u00e9dicament comme des remises en mouvement des auto-\u00e9rotismes pouvant \u00e9chapper \u00e0 la pente de la destructivit\u00e9 et de la d\u00e9liaison. L\u2019autoscopie des \u00e9tats int\u00e9rieurs engendr\u00e9e par une prise de m\u00e9dicaments psychotropes est sollicit\u00e9e par le prescripteur dans les premi\u00e8res semaines du traitement dans le but d\u2019effectuer d\u2019\u00e9ventuels ajustements dans le dosage et d\u2019\u00e9viter un exc\u00e8s d\u2019effets secondaires ind\u00e9sirables. Cette parole du patient sur ce qui travaille en lui \u00e0 la limite \u00ab somatopsychique \u00bb du m\u00eame coup met en route une \u00e9laboration intrapsychique en attente d\u2019analyse. L\u2019insight<\/em> des \u00e9prouv\u00e9s internes nouveaux r\u00e9pare des auto-\u00e9rotismes diffus et globaux, plus propres au Moi qu\u2019\u00e0 des zones \u00e9rog\u00e8nes, mais s\u2019agit-il du Moi ou par d\u00e9doublement de son organe hypocondriaque imaginaire ? Sans \u00e9laboration analytique de ces \u00e9prouv\u00e9s, ce type d\u2019am\u00e9lioration du sentiment de soi risque de chroniciser une addiction \u00e0 la perception, que l\u2019on d\u00e9clarera gu\u00e9rison de la stupeur et du ralentissement d\u00e9pressifs, sans voir que ce gonflement auto-toxique en libido narcissique ne constitue pas une vraie renaissance des d\u00e9sirs.<\/p>\n\n\n\n

Le psychanalyste ne devrait pas se d\u00e9sint\u00e9resser de ces faits sous pr\u00e9texte qu\u2019ils rel\u00e8veraient du champ d\u2019intervention du psychiatre lorsqu\u2019il y a double prise en charge : le niveau de la ph\u00e9nom\u00e9nologie du v\u00e9cu est, dans les symptomatologies d\u00e9pressives, inextricablement m\u00eal\u00e9 \u00e0 celui des logiques inconscientes. L\u2019esprit de responsabilit\u00e9 avec lequel un psychanalyste conseille \u00e0 un de ses patients de consulter un psychiatre pour envisager avec lui un traitement m\u00e9dicamenteux, peut cacher une difficult\u00e9 \u00e0 tenir compte des repr\u00e9sentations issues des auto-\u00e9rotismes de base (d\u00e9faillants et hypocondriaques). Aujourd\u2019hui ce sont les partisans de la psychiatrie biologique qui, par leurs r\u00e9centes \u00e9tudes, am\u00e8nent les psychanalystes \u00e0 s\u2019interroger sur leur indiff\u00e9rence envers les pharmacoth\u00e9rapies, sous pr\u00e9texte de d\u00e9limiter leur domaine d\u2019action, alors que ces pharmacoth\u00e9rapies ne sont pas sans incidences. Si l\u2019on prend le cas apparemment le plus neutre d\u2019un patient en analyse prenant un antid\u00e9presseur ne produisant aucun effet, pas m\u00eame un effet secondaire ind\u00e9sirable et encore moins un effet par auto-suggestion, tout simplement parce que ce patient n\u2019est absolument pas d\u00e9prim\u00e9 m\u00eame au sens minimaliste du discours nosographique (l\u2019\u00e9tat anxieux), le fait que l\u2019analyste n\u2019en parle jamais sera per\u00e7u comme une non reconnaissance de toute une partie de sa vie psychique.
Les psychotropes, et les antid\u00e9presseurs encore plus que les neuroleptiques dont la port\u00e9e est mieux rep\u00e9rable, sont des pharmakon<\/em>, des rem\u00e8des pouvant s\u2019av\u00e9rer des poisons pour l\u2019esprit, comme Platon le disait dans la Gr\u00e8ce antique, de la sophistique qui proposait aux jeunes Ath\u00e9niens de court-circuiter le temps de la formation dialectique de leur \u00e2me par acquisition de techniques de persuasion sans le moindre \u00e9gard \u00e0 la v\u00e9racit\u00e9 de ce qu\u2019il s\u2019agit de faire admettre. Ne s\u2019inqui\u00e8te-t-on pas couramment des cons\u00e9quences f\u00e2cheuses (\u00e9tat maniaque proche de l\u2019effondrement m\u00e9lancolique si le m\u00e9dicament d\u00e9sinhibe trop, ou cassure d\u00e9pressive incontr\u00f4lable en cas d\u2019interruption trop rapide du traitement) autant que l\u2019on esp\u00e8re que le sujet sera port\u00e9 ailleurs par un effet peut-\u00eatre biologique, peut-\u00eatre placebo mais \u00e0 coup s\u00fbr litt\u00e9ralement m\u00e9taphorique (m\u00e9ta-phorein<\/em>, porter ailleurs, ou au-del\u00e0) ? Le pharmakon<\/em> est plus incorpor\u00e9 que v\u00e9ritablement introject\u00e9, en un r\u00e9gime libidinal singulier de ressenti interne d\u2019un objet phallus tout \u00e0 la fois imaginaire et r\u00e9el, au lieu m\u00eame de cette limite entre psych\u00e9<\/em> et soma<\/em> que Freud th\u00e9orise comme \u00e9tant celui de la pulsion, en ajoutant aussit\u00f4t une seconde d\u00e9finition qui porte la premi\u00e8re l\u00e9g\u00e8rement au-del\u00e0 d\u2019elle-m\u00eame (m\u00e9ta-phorein<\/em>), la pulsion est la forme premi\u00e8re ou native de repr\u00e9sentance psychique du somatique (voyez ce qu\u2019en dit Green dans Le discours vivant<\/em>, 1973).<\/p>\n\n\n\n

Le point de vue psychanalytique<\/h2>\n\n\n\n

Il n\u2019y a pas si longtemps encore les psychanalystes, d\u00e8s qu\u2019il s\u2019agissait des m\u00e9dicaments psychotropes, d\u00e9claraient reconna\u00eetre leur indiscutable efficacit\u00e9, s\u2019y disant tout \u00e0 fait favorables en parall\u00e8le \u00e0 une psychoth\u00e9rapie soit m\u00eame comme cure principale de la m\u00eame fa\u00e7on qu\u2019ils recommandaient \u00e0 un patient psychosomatique ou all\u00e9guant des sympt\u00f4mes somatiques de consulter avant tout un m\u00e9decin. De fa\u00e7on automatique, pr\u00e9ventive d\u2019une n\u00e9gligence que l\u2019on pourrait sinon leur reprocher, ils rendaient hommage \u00e0 un traitement somatique d\u2019un trouble psychique (dans le cas de la d\u00e9pression, \u00e0 la limite somatopsychique, comme la pulsion, repr\u00e9sentant psychique du somatique). Ainsi F\u00e9dida \u00e9crivait-il : \u00ab Il ne fait pas de doute que la psychopharmacologie de la d\u00e9pression a d\u00e9velopp\u00e9 avec succ\u00e8s les traitements pharmacoth\u00e9rapiques et que nombre de patients d\u00e9prim\u00e9s voient leur souffrance s\u2019all\u00e9ger ou dispara\u00eetre gr\u00e2ce \u00e0 des mol\u00e9cules chimiques tout \u00e0 fait performantes \u00bb (Des bienfaits de la d\u00e9pression. Eloge de la psychoth\u00e9rapie<\/em>, Odile Jacob, 2001). Oui, mais pour ensuite avancer que le travail analytique permet de \u00ab restituer au sujet d\u00e9prim\u00e9 sa capacit\u00e9 d\u00e9pressive et, ainsi, sa cr\u00e9ativit\u00e9 psychique \u00bb dans une \u00ab \u00e9preuve de subjectivation du psychique dans sa manifestation malade \u00bb. L\u2019exp\u00e9rience v\u00e9cue de la d\u00e9pression pourrait favoriser un accroissement du sens de l\u2019int\u00e9riorit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

On conna\u00eet le propos de Winnicott sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une travers\u00e9e temporelle suffisante pour surmonter v\u00e9ritablement une crise d\u00e9pressive. L\u2019\u00e9prouv\u00e9 (pour ainsi dire hypocondriaque) que suscite le m\u00e9dicament peut paradoxalement, en rendant sensible une sensation artificielle de soi, renforcer l\u2019exigence d\u2019une subjectivation authentique, comme le dit F\u00e9dida \u00e0 propos d\u2019une patiente qu\u2019il suivait en psychoth\u00e9rapie et qu\u2019il avait lui-m\u00eame adress\u00e9e \u00e0 un coll\u00e8gue psychiatre pour \u00ab aider \u00bb la psychoth\u00e9rapie par une chimioth\u00e9rapie: \u00ab Elle pressentait notamment que les antid\u00e9presseurs la r\u00e9veillaient trop t\u00f4t, voire trop intens\u00e9ment. Elle avait besoin de prendre le temps de se r\u00e9veiller d\u2019elle-m\u00eame. Tandis qu\u2019elle continuait de ressentir une \u00ab tristesse au fond \u00bb et un engourdissement anesth\u00e9sique continu, elle se donnait \u00e0 elle-m\u00eame l\u2019impression de ne pas \u00eatre dans ses vrais sentiments \u00bb. Le risque est ici que le sujet devienne la proie d\u2019une addiction \u00e0 la fausset\u00e9 m\u00eame de ce type de sensation, venant \u00e9ventuellement se m\u00e9langer \u00e0 d\u2019autres addictions en un chaos r\u00e9gressif \u00e9quivalent \u00e0 une orgie d\u2019auto-\u00e9rotismes pervertis, renfor\u00e7ant alors le besoin de prise de m\u00e9dicaments et de produits toxiques dans l\u2019espoir de soigner le sentiment de morc\u00e8lement qu\u2019ils accentuent pourtant, par la cr\u00e9ation illusoire d\u2019un n\u00e9o-psychisme comme enveloppe-pansement en double.<\/p>\n\n\n\n

Freud se posait \u00ab la question de savoir si une perte du Moi, sans que l\u2019objet entre en ligne de compte (atteinte du Moi, purement narcissique), ne suffit pas \u00e0 engendrer le tableau de la m\u00e9lancolie, et si un appauvrissement directement toxique en libido du Moi ne peut pas produire certaines formes de l\u2019affection \u00bb (Deuil et m\u00e9lancolie<\/em>, 1917). Il \u00e9voquait certes un \u00ab facteur vraisemblablement somatique \u00bb mais l\u2019\u00ab appauvrissement directement toxique en libido du Moi \u00bb concerne me semble-t-il l\u2019\u00e9conomie libidinale d\u2019un sujet voyant dispara\u00eetre dans un gouffre int\u00e9rieur une libido qui devrait au contraire augmenter lorsqu\u2019elle est retir\u00e9e du monde ext\u00e9rieur vers le monde int\u00e9rieur. La forme \u00ab purement narcissique \u00bb de la m\u00e9lancolie \u00ab sans que l\u2019objet entre en ligne de compte \u00bb d\u00e9signe ce que cible l\u2019antid\u00e9presseur tout en correspondant \u00e0 une dimension strictement psychique, comme j\u2019ai essay\u00e9 de l\u2019argumenter (dans Psychoth\u00e9rapie des d\u00e9pressions narcissiques<\/em>, P.U.F., 1989, et dans Le processus de subjectivation \u00e0 l\u2019adolescence<\/em>, Dunod, 2001). La pens\u00e9e de Freud traque, au-del\u00e0 de la mise en \u00e9vidence des effets de pertes objectables douloureuses, un m\u00e9canisme difficile \u00e0 se repr\u00e9senter : dans le deuil, le surinvestissement des traces mn\u00e9siques de l\u2019objet perdu traduit paradoxalement un d\u00e9but de d\u00e9sinvestissement et s\u2019il en va ainsi, c\u2019est parce que l\u2019objet a toujours d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 perdu d\u00e8s lors que le sujet investit le monde et les objets sur un \u00ab mode narcissique \u00bb, formulation exprimant, plus que l\u2019\u00e9tayage et le miroir, un r\u00e9gime sp\u00e9cifique de la libido. Freud fait l\u2019hypoth\u00e8se que le m\u00e9lancolique ne sait en fait pas ce qu\u2019il a perdu, peut-\u00eatre un objet ou la pr\u00e9sence tut\u00e9laire de celui-ci, voire quelque chose d\u2019\u00e9nigmatique qui concerne surtout le sujet. A cet \u00e9gard le psychique peut se voir d\u00e9fini comme son propre objet perdu, ce que sugg\u00e8re \u00e0 mon sens la m\u00e9taphore \u00ab appauvrissement directement toxique \u00bb, signifiant \u00e0 la fois une g\u00e9n\u00e9ralit\u00e9 d\u00e9pressive normale et des pathologies que l\u2019on gagnerait \u00e0 concevoir comme des avatars des processus de subjectivation. Comment s\u2019\u00e9tonner de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie des d\u00e9pressions et des addictions si on les envisage comme des passions au travers desquelles le sujet croit maintenir vivant son objet perdu en se collant imaginairement \u00e0 ses formes internalis\u00e9es, de plus en plus \u00e9vanescentes, abstraites et insaisissables ? J\u2019en d\u00e9duis une technique ne d\u00e9sesp\u00e9rant pas de l\u2019accessibilit\u00e9 du patient \u00e0 l\u2019interpr\u00e9tation et tablant sur une resensibilisation aux affects par un travail d\u2019\u00e9laboration continue portant sur la fragilit\u00e9 du lien th\u00e9rapeutique, modalit\u00e9 de l\u2019interpr\u00e9tation du transfert qui n\u2019oublie jamais que celui-ci est la relation elle-m\u00eame.
La \u00ab technique \u00bb, dit Winnicott, consiste avant tout \u00e0 maintenir la situation avec les patients pour lesquels l\u2019\u00e9laboration de la position d\u00e9pressive \u00ab reste le probl\u00e8me de la vie \u00bb : un certain degr\u00e9 de d\u00e9pression symptomatique peut s\u2019av\u00e9rer ici utile parce qu\u2019en couvrant \u00ab le terrain de bataille d\u2019une sorte de brume \u00bb, il permet \u00ab un tri \u00e0 une allure r\u00e9duite \u00bb. La \u00ab technique \u00bb (d\u00e9finie comme celle d\u2019une m\u00e8re normalement d\u00e9vou\u00e9e mais qui peut rater le coche au d\u00e9part) doit savoir son propre effet contradictoire : \u00ab l\u2019enfant est dup\u00e9 par la nourriture m\u00eame, la tension instinctuelle dispara\u00eet et il se trouve \u00e0 la fois satisfait et tromp\u00e9 \u00bb (\u00ab la position d\u00e9pressive dans le d\u00e9veloppement affectif normal \u00bb, 1954-1955). Cette formule winnicottienne \u00e9claire la toxicit\u00e9 de la libido narcissique selon Freud : un rebroussement narcissique du d\u00e9sir dirig\u00e9 vers les objets (la d\u00e9sobjectalisation dont parle Green), par vicariante d\u2019auto-\u00e9rotismes psychiques pr\u00e9g\u00e9nitaux mal constitu\u00e9s et pervertis, produit une n\u00e9vrose d\u2019angoisse \u00ab actuelle \u00bb (ralentissement psychomoteur fig\u00e9 sur des r\u00e9p\u00e9titions obsessionnelles) l\u00e0 o\u00f9 la satisfaction s\u2019est av\u00e9r\u00e9e tromperie, c\u2019est-\u00e0-dire l\u00e0 o\u00f9 le besoin emp\u00eache le d\u00e9sir.<\/p>\n\n\n\n

Situations cliniques<\/h2>\n\n\n\n

Le psychanalyste non m\u00e9decin (le plus souvent c\u2019est un psychologue) n\u2019est pas en position de prescrire un m\u00e9dicament et pour cette raison m\u00eame est amen\u00e9 \u00e0 avoir une assez large perspective de la complexit\u00e9 de la situation. Lorsque je me sens rassur\u00e9 de savoir l\u2019un de mes patients soutenu par une pharmacoth\u00e9rapie, je vois bien qu\u2019il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une composante transf\u00e9ro-contre transf\u00e9rentielle : m\u00eame si je sais qu\u2019une crise passag\u00e8re au d\u00e9cours d\u2019une analyse peut utilement \u00eatre cadr\u00e9e (et non pas solutionn\u00e9e) par un appoint chimio-th\u00e9rapique (redisons-le \u00e0 nouveau, le m\u00e9dicament a des r\u00e9sultats lorsqu\u2019il est prescrit \u00e0 bon escient, et son bilan \u00ab placebo \u00bb n\u2019est pas totalement incons\u00e9quent), il n\u2019en reste pas moins que la pharmacoth\u00e9rapie fournit un confort favorisant le refoulement chez le patient de la dimension la plus aigu\u00eb de ses conflits intrapsychiques et du m\u00eame coup des tensions ambivalentielles dans la relation \u00e0 son analyste.<\/p>\n\n\n\n

Nous nous trouvons souvent confront\u00e9s \u00e0 des situations moins simples, r\u00e9v\u00e9latrices de l\u2019\u00e9cart irr\u00e9ductible entre pharmacoth\u00e9rapie et th\u00e9rapie psychanalytique. Ainsi cette jeune adulte qui faisait un travail analytique b\u00e9n\u00e9fique en face \u00e0 face, mais fut hospitalis\u00e9e dans un \u00e9tat maniaque quasi d\u00e9lirant pendant des vacances d\u2019\u00e9t\u00e9. Je la retrouve sous l\u2019impact massif d\u2019un puissant cocktail de r\u00e9gulateurs des troubles de l\u2019humeur et de neuroleptiques, produisant un ralentissement psychomoteur et une prise de poids dont elle se plaint, mais lui permettant de supporter et d\u2019\u00e9laborer avec moi, sans trop d\u2019angoisse, l\u2019\u00e9tat r\u00e9gressif o\u00f9 l\u2019a pr\u00e9cipit\u00e9e la bouff\u00e9e d\u00e9lirante. Ce n\u2019est que plusieurs mois apr\u00e8s qu\u2019elle m\u2019avouera qu\u2019elle avait trich\u00e9 en diminuant les prises jusqu\u2019\u00e0 les interrompre compl\u00e8tement en faisant croire \u00e0 son entourage, \u00e0 ses m\u00e9decins, ainsi qu\u2019\u00e0 moi, qu\u2019elle continuait \u00e0 observer la prescription. Cette conduite put \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e comme repr\u00e9sentation d\u2019un secret concernant un traumatisme incestueux de son enfance et, bien plus tard, clairement int\u00e9gr\u00e9e comme une tentative, finalement r\u00e9ussie, de lever le refoulement portant sur les traces mn\u00e9siques infantiles que l\u2019\u00e9pisode d\u00e9lirant avait mis en sc\u00e8ne \u00e0 son insu. Dans ce cas, on peut dire que le diagnostic et l\u2019indication psychiatriques \u00e9taient adapt\u00e9s \u00e0 la ph\u00e9nom\u00e9nologie de crise alors que la structure psychique fondamentale relevait d\u2019un intense conflit psychique oedipien post-traumatique, et certainement pas de la psychose maniaco-d\u00e9pressive qu\u2019on lui avait attribu\u00e9e, mais ce ne fut qu\u2019apr\u00e8s-coup, apr\u00e8s un long travail analytique, et il ne pouvait pas en aller autrement, que ce fait fut totalement av\u00e9r\u00e9. La psychose et la d\u00e9pression cibl\u00e9es par les m\u00e9dicaments s\u2019av\u00e9ra folie des transactions intra-familiales, l\u2019erreur dans le traitement introduisit \u00e0 la compr\u00e9hension d\u2019une autre erreur, elle avait \u00e9t\u00e9 situ\u00e9e \u00e0 une place qui n\u2019\u00e9tait pas, ne devait pas, \u00eatre la sienne.<\/p>\n\n\n\n

Une patiente en analyse de divan en proie \u00e0 une angoisse intense depuis plusieurs ann\u00e9es, rejetait avec col\u00e8re toute \u00e9ventualit\u00e9 de pharmacoth\u00e9rapie ne serait-ce qu\u2019un recours occasionnel \u00e0 un l\u00e9ger anxiolytique, chaque fois qu\u2019une personne de son entourage le lui sugg\u00e9rait, proclamant que ce serait capituler dans sa qu\u00eate de sa v\u00e9rit\u00e9 personnelle. Mais voil\u00e0, son angoisse hyst\u00e9ro-phobique commen\u00e7a \u00e0 se m\u00e9tamorphoser en panique dysmorpho-phobique, elle ne peut plus se regarder dans un miroir, son sentiment d\u2019exister se l\u00e9zarde, elle consulte de nombreux m\u00e9decins, me reprochant de ne pas l\u2019avoir orient\u00e9e vers une pharmacoth\u00e9rapie. Ce qu\u2019elle a pu s\u2019approprier de son \u00e9conomie psychique dans l\u2019analyse lui permet de d\u00e9cider d\u2019elle-m\u00eame ce qui lui convient ou pas dans le m\u00e9lange d\u2019antid\u00e9presseur, d\u2019anxiolytique et de neuroleptique dont elle a ordonnance. Somme toute, me dit-elle, seul le neuroleptique lui est adapt\u00e9, il r\u00e9duit la sensation cauchemardesque d\u2019\u00eatre dissoci\u00e9e en deux. L\u2019analyse des refoulements l\u2019avait amen\u00e9e \u00e0 recourir \u00e0 un m\u00e9canisme de d\u00e9fense plus radical, qu\u2019elle se compla\u00eet un temps \u00e0 prendre pour preuve d\u2019un noyau psychotique, p\u00e9riode pendant laquelle la poursuite du travail analytique semble compromise, avant que l\u2019attention que nous portons ensemble \u00e0 ses \u00e9prouv\u00e9s internes \u00e9tranges dont elle ne saurait dire s\u2019ils sont l\u2019effet du m\u00e9dicament ou de sa folie, lui ayant restitu\u00e9 des auto-\u00e9rotismes psychiques de base, n\u2019introduise \u00e0 une nouvelle phase de la cure.<\/p>\n\n\n\n

Dans une situation assez similaire, un patient ayant d\u00e9cid\u00e9 de se soutenir par une prise d\u2019anxiolytique et d\u2019antid\u00e9presseur (dont il obtint assez facilement l\u2019ordonnance, ce qui correspond au fond \u00e0 une autoprescription, fait assez courant), d\u00e9tourne la pharmacoth\u00e9rapie en \u00e9conomie libidinale d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment chaotique. Il modifie en effet au jour le jour la fr\u00e9quence et la dose des prises, en fonction d\u2019un \u00e9quilibre instable toxicomaniaque pr\u00e9-existant (alcool, tabac, coca\u00efne), dans un mouvement plus en qu\u00eate d\u2019intensit\u00e9s \u00e0 la limite somatopsychique que d\u2019un apaisement, sans que l\u2019excitation n\u2019apporte le sentiment d\u2019exister qu\u2019il recherche. Il ne souhaite pas un refoulement de ses conflits intrapsychiques comme ces patients qui entreprennent une phamacoth\u00e9rapie pour interrompre une analyse, bien au contraire il les exacerbe, ce qui rend bien s\u00fbr le travail analytique compliqu\u00e9 et ardu.
Je donnerai un dernier exemple, paradigmatique, d\u2019un patient diagnostiqu\u00e9 comme schizophr\u00e8ne par le service de psychiatrie o\u00f9 il fut hospitalis\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises, que j\u2019ai longtemps suivi. Apr\u00e8s plusieurs tentatives de suicide et quelques p\u00e9riodes de d\u00e9lire caract\u00e9ris\u00e9, son \u00e9tat s\u2019am\u00e9liore jusqu\u2019\u00e0 l\u2019am\u00e9nagement d\u2019une situation o\u00f9 il peut travailler et d\u00e9velopper quelques relations heureuses avec les autres. Il a besoin de l\u2019\u00e9tayage de ses entretiens avec moi o\u00f9 il construit un sens l\u00e0 o\u00f9 il y avait l\u2019insens\u00e9, et revendique aupr\u00e8s de sa psychiatre traitante la terminaison d\u2019une pharmacoth\u00e9rapie (par neuroleptique et antid\u00e9presseur) o\u00f9 il est engag\u00e9 au long cours. Elle accepte de diminuer les doses jusqu\u2019\u00e0 un niveau qui est notoirement en dessous du minimum susceptible de produire un effet, mais dont il ne pourra pas se passer, manifestant ainsi une d\u00e9pendance dramatique, un lien \u00e9nigmatique, l\u2019essence m\u00eame de son trouble. C\u2019est peut-\u00eatre cela l\u2019effet \u00ab placebo \u00bb, une relation de d\u00e9pendance \u00e0 autrui en passant par l\u2019incorporation d\u2019une substance signifiant une addiction \u00e0 l\u2019\u00e9tat pur et, plus profond\u00e9ment, une douloureuse fracture des topiques int\u00e9rieures o\u00f9 le sujet semble immobilis\u00e9 dans un v\u00e9cu de nostalgie ne rep\u00e9rant plus son objet.<\/p>\n\n\n\n

Perspectives<\/h2>\n\n\n\n

Si, comme le montre bien Lepastier, les inhibiteurs de la capture de la s\u00e9rotonine agissent sur l\u2019ensemble des troubles n\u00e9vrotiques et anxieux et pas sp\u00e9cifiquement sur la d\u00e9pression, tout le projet du groupe de travail pr\u00e9paratoire au DSM-V consistant \u00e0 proposer de consid\u00e9rer tous ces troubles comme des formes d\u2019\u00e9tats d\u00e9pressifs, ne tient plus. Cette efficacit\u00e9 rel\u00e8ve d\u2019un effet placebo aspirine-cannabis, d\u2019une adjonction imaginaire de substance psychique, plus que d\u2019un m\u00e9canisme particulier rep\u00e9rable. Qui plus est, elle n\u2019est pas syst\u00e9matique, loin de l\u00e0, de tr\u00e8s nombreuses pharmacoth\u00e9rapies de sujets souffrant de troubles n\u00e9vrotiques et anxieux n\u2019engendrent aucun r\u00e9sultat. Si, comme j\u2019en fait l\u2019hypoth\u00e8se, les antid\u00e9presseurs en particulier et les psychotropes en g\u00e9n\u00e9ral, suscitent un mouvement \u00e0 la limite entre psych\u00e9<\/em> et soma<\/em>, lieu freudien de la pulsion, c\u2019est en termes de subjectivation de l\u2019\u00e9conomie libidinale qu\u2019il faut chercher \u00e0 en rendre compte. Placebo, auto-suggestion, \u00e9tayage sur le prescripteur, remise en route des auto-\u00e9rotismes psychiques, cr\u00e9ation d\u2019une n\u00e9o-substance psychique enveloppante, autant de \u00ab m\u00e9taphores \u00bb de ce que Bion appelait la \u00ab croissance psychique \u00bb r\u00e9sultant d\u2019une \u00e9laboration des angoisses d\u00e9pressives. L\u2019interpr\u00e9tation juste r\u00e9ussit \u00e0 les diminuer mais surviennent alors d\u2019autres types d\u2019angoisses, qui devront \u00e0 leur tour \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9es. D\u2019o\u00f9 la tentation de renoncer \u00e0 l\u2019interpr\u00e9tation au profit d\u2019une gestion du seul niveau des sympt\u00f4mes, ce qui risque d\u2019\u00eatre ressenti par le patient comme un retrait d\u2019attention et de sensibilit\u00e9 \u00e0 ce qu\u2019il \u00e9prouve en profondeur, autrement dit comme une r\u00e9p\u00e9tition catastrophique d\u2019une carence originaire de la reconnaissance r\u00e9ciproque entre le b\u00e9b\u00e9 et la m\u00e8re (cf. R. Roussillon, La perte du potentiel. Perdre ce qui n\u2019a eu lieu<\/em>, Le Carnet Psy<\/em>, novembre 2008).<\/p>\n\n\n\n

C. de Tychey, dans le pr\u00e9sent dossier, t\u00e9moignant de sa pratique des tests projectifs, les consid\u00e8re comme un moyen de rendre un patient d\u00e9pressif sensible \u00e0 ce que recouvre le niveau ph\u00e9nom\u00e9nologique de la symptomatologie. Lorsque la confrontation entre pharmacoth\u00e9rapie et psychanalyse tend \u00e0 enfermer dans une dualit\u00e9 paralysante, le recours \u00e0 des m\u00e9diations est susceptible de ranimer la capacit\u00e9 des tendances plurielles de l\u2019\u00e9conomie libidinale \u00e0 se constituer en tierc\u00e9it\u00e9 \u00e9mergente, et donc de rouvrir la perspective d\u2019un travail analytique. La reconnaissance mutuelle propre \u00e0 l\u2019\u00e9change analytique peut suffire \u00e0 lib\u00e9rer de l\u2019auto-\u00e9rotisme devenu autiste de l\u2019\u00e9conomie d\u00e9pressive. Le m\u00e9dicament, en rendant manifeste le caract\u00e8re addictif auto-hypnotique de celle-ci, invite \u00e0 des liens subjectalisants, dont l\u2019interpr\u00e9tation psychanalytique est paradigmatique d\u00e8s lors que sa sp\u00e9cificit\u00e9 se d\u00e9gage clairement du courant g\u00e9n\u00e9ral actuel de l\u2019inflation des prescriptions techniques et recettes.<\/p>\n

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Un article r\u00e9dig\u00e9 par des auteurs d\u2019un centre de r\u00e9f\u00e9rence de l\u2019O.M.S. (repris sur cinq colonnes \u00e0 la une dans Le Figaro) conclut que l\u2019effet du Prozac comme du D\u00e9roxat n\u2019est pas significativement diff\u00e9rent de celui d\u2019un placebo dans le…<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"rubrique":[1215,1245],"thematique":[244,221],"auteur":[1618],"dossier":[827],"mode":[60],"revue":[828],"type_article":[452],"check":[2023],"class_list":["post-10210","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","rubrique-psychopathologie","rubrique-soin","thematique-depression","thematique-psychiatrie","auteur-francois-richard","dossier-depression-et-medicament","mode-payant","revue-828","type_article-dossier","check-ok"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10210","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=10210"}],"version-history":[{"count":2,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10210\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":15165,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10210\/revisions\/15165"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=10210"}],"wp:term":[{"taxonomy":"rubrique","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/rubrique?post=10210"},{"taxonomy":"thematique","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/thematique?post=10210"},{"taxonomy":"auteur","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/auteur?post=10210"},{"taxonomy":"dossier","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/dossier?post=10210"},{"taxonomy":"mode","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/mode?post=10210"},{"taxonomy":"revue","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/revue?post=10210"},{"taxonomy":"type_article","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/type_article?post=10210"},{"taxonomy":"check","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/check?post=10210"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}