Que l\u2019on soit pessimiste ou pas, l\u2019affaire est inqui\u00e9tante, suffisamment inqui\u00e9tante, en tout cas, pour qu\u2019on s\u2019y arr\u00eate un instant : la psychiatrie a disparu, et la p\u00e9dopsychiatrie est en voie d\u2019extinction.<\/p>\n\n\n\n
J\u2019exag\u00e8re \u00e0 peine, tout en sachant, comme le disait W. Churchill, \u201cqu\u2019il n\u2019y a pas de situations d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9es, mais seulement des hommes qui d\u00e9sesp\u00e8rent\u201d. Que l\u2019on ne se m\u00e9prenne pas, pourtant, sur le sens de mes propos. On recense toujours des psychiatres et des p\u00e9dopsychiatres sur notre plan\u00e8te, et des activit\u00e9s d\u00e9nomm\u00e9es \u201cpsychiatriques\u201d ou \u201cp\u00e9do-psychiatriques\u201d peuvent encore \u00eatre r\u00e9pertori\u00e9es, mais la conception de la psychiatrie et de la p\u00e9dopsychiatrie en tant que disciplines fond\u00e9es sur la psycho-pathologie, c\u2019est-\u00e0-dire sur l\u2019espoir et la tentative de donner du sens aux divers destins individuels et \u00e0 la souffrance des personnes, se voit aujourd\u2019hui plus que menac\u00e9e, et d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 confin\u00e9e dans un statut de vestige du pass\u00e9. A ranger au vestiaire, et \u00e0 comptabiliser \u00e0 la rubrique des accessoires d\u00e9mod\u00e9s, diraient certains \u2026<\/p>\n\n\n\n
Reste qu\u2019il nous faut donner du corps \u00e0 cette impression, et comprendre ce qui se passe.<\/p>\n\n\n\n
Des preuves venant \u00e0 l\u2019appui de cette triste vision des choses, nous n\u2019en manquons certes pas.<\/p>\n\n\n\n
Tout \u00e0 trac, je citerai :<\/p>\n\n\n\n
\u2022 L\u2019usage perverti, depuis de trop longues ann\u00e9es, du DSM IV (4\u00e8<\/sup> \u00e9dition du Diagnostic and Statistical Manual<\/em>) en tant que manuel de Psychopathologie pour les \u00e9tudiants en psychiatrie ou en p\u00e9do-psychiatrie (qui n\u2019en peuvent mais), alors m\u00eame qu\u2019initialement, il n\u2019avait pour objectif que d\u2019\u00eatre une classification internationale des maladies ou affections, seulement utile pour suivre l\u2019\u00e9volution des patients, ou pour constituer des groupes homog\u00e8nes de sujets permettant aux \u00e9quipes de recherche de mettre leurs travaux en perspective, et ceci notamment sur le plan international. Purement descriptif, pr\u00e9tendument a-th\u00e9orique (c\u2019est \u00e0 dire, en fait, grossi\u00e8rement anti-psychanalytique), il r\u00e9duit \u00e9videmment la clinique (p\u00e9do)psychiatrique \u00e0 une activit\u00e9 de recension de sympt\u00f4mes aussi plate qu\u2019ab\u00eatissante, et bient\u00f4t propre \u00e0 pouvoir \u00eatre effectu\u00e9e par des ordinateurs qui -Dieu merci !- seront enfin susceptibles d\u2019esquiver la rencontre humaine dont on sait les imperfections et les inexactitudes !<\/p>\n\n\n\n \u2022 La mise en \u0153uvre annonc\u00e9e du PMSI (Programme de M\u00e9dicalisation des Syst\u00e8mes Informatiques), ou de ses variantes \u00e0 peine \u00e9dulcor\u00e9es qui, en d\u00e9pit de tous les efforts d\u00e9ploy\u00e9s pour l\u2019\u00e9viter, permettra un jour \u00e0 nos instances de tutelle, sous couvert d\u2019optimisation d\u00e9mocratique des co\u00fbts, de rationaliser en r\u00e9alit\u00e9 la p\u00e9nurie et de vider la psychiatrie et la p\u00e9do-psychiatrie de ce qui fait le vif de leur essence, \u00e0 savoir la cr\u00e9ativit\u00e9 et l\u2019inventivit\u00e9 clinique, th\u00e9orique et th\u00e9rapeutique permettant \u00e0 chaque rencontre avec un patient, d\u2019\u00eatre singuli\u00e8re et sp\u00e9cifique, ceci \u00e9tant dit sans aucune intention de faire l\u2019apologie de l\u2019ineffable, car je sais bien, tout de m\u00eame, la n\u00e9cessit\u00e9 absolue d\u2019une auto\u00e9valuation s\u00e9rieuse de nos pratiques.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Les trois expertises collectives de l\u2019INSERM, enfin, qui ont successivement voulu d\u00e9montrer \u201cscientifiquement\u201d la victoire de la p\u00e9dopsychiatrie quantitative et biologique dans le rep\u00e9rage et le d\u00e9pistage des troubles mentaux des enfants et des adolescents, la supr\u00e9matie d\u00e9clar\u00e9e incontestable des th\u00e9rapies cognitivo-comportementales sur les psychoth\u00e9rapies psychanalytiques ou d\u2019inspiration psychanalytique, la possibilit\u00e9 enfin de rep\u00e9rer d\u00e8s la cr\u00e8che les futurs adolescents d\u00e9linquants de nos cit\u00e9s de demain \u2026<\/p>\n\n\n\n On croit r\u00eaver, et l\u2019on se demande dans quel monde nous voulons vivre !<\/p>\n\n\n\n De la premi\u00e8re expertise collective, Claude Bursztejn (Strasbourg) et Didier Houzel (Caen), tous deux Professeurs de Psychiatrie de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent, et moi-m\u00eame avions bruyamment d\u00e9missionn\u00e9, apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es d\u2019un travail difficile, pour ne pas cautionner la parution d\u2019un document final qui nous paraissait \u00eatre, finalement, un torchon m\u00e9thodologique dangereux et en r\u00e9alit\u00e9 malhonn\u00eate.<\/p>\n\n\n\n En tout \u00e9tat de cause, la question se pose aujourd\u2019hui de savoir quelle psychiatrie, quelle p\u00e9dopsychiatrie souhaite v\u00e9ritablement soutenir l\u2019INSERM, et quelles sont ses intentions r\u00e9elles \u00e0 ce sujet, intentions qui se cacheraient (peut-\u00eatre ?) derri\u00e8re le parti pris de singer la m\u00e9thodologie de l\u2019Evidence Based Medecine<\/em>, seulement capable pourtant, de venir laminer la clinique psychopathologique et la vider de sa substance m\u00eame. La question des investissements financiers dans la recherche en (p\u00e9do)psychiatrie est donc ouverte, mais les choses semblent pencher aujourd\u2019hui du bien mauvais c\u00f4t\u00e9 \u2026<\/p>\n\n\n\n Alors comment comprendre ce qui, \u00e0 mes yeux, fait figure de d\u00e9sastre ?<\/p>\n\n\n\n Je ne me risquerai, ici, qu\u2019\u00e0 trois hypoth\u00e8ses, mais qui sont, me semble-t-il, des hypoth\u00e8ses fortes.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Une hypoth\u00e8se sociologique tout d\u2019abord, qui concerne les modifications de la demande de la collectivit\u00e9 envers les psychiatres et les p\u00e9do-psychiatres.<\/p>\n\n\n\n Il est clair en effet qu\u2019en France, la demande sociale dans les ann\u00e9es soixante\/soixante dix, \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la (p\u00e9do)psychiatrie, \u00e9tait une demande centr\u00e9e principalement autour de la question du sujet, de sa souffrance et de ses conditions de soin.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est dans cette perspective que s\u2019est jou\u00e9, me semble-t-il, tout le mouvement de sectorisation (en psychiatrie de l\u2019adulte comme en psychiatrie de l\u2019enfant) dont on sait par ailleurs qu\u2019il renvoyait \u00e9galement \u00e0 des objectifs \u00e9galitaires, et qu\u2019il cherchait \u00e0 tenir compte, pour lutter contre l\u2019enfermement, de la terrible et douloureuse exp\u00e9rience concentrationnaire \u00e0 laquelle la seconde guerre mondiale avait, h\u00e9las, donn\u00e9 lieu.<\/p>\n\n\n\n La politique de sectorisation est, on le sait, loin d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 men\u00e9e \u00e0 son terme mais, \u00e0 l\u2019heure actuelle, il ne semble plus que les m\u00eames objectifs ou que les m\u00eames id\u00e9aux soient en jeu et, de ce fait probablement, la demande sociale a d\u00e9sormais chang\u00e9.<\/p>\n\n\n\n On parle moins du sujet, on parle moins de souffrance, on parle moins d\u2019enfermement, et l\u2019on parle davantage de sympt\u00f4mes \u00e0 r\u00e9duire ou \u00e0 raboter pour favoriser l\u2019adaptation socio-scolaire de l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est ainsi, par exemple, que les projecteurs m\u00e9diatiques ont pu se focaliser successivement sur la violence des adolescents, sur la maltraitance et les abus sexuels, sur les troubles obsessivo-compulsifs (TOC), sur la maladie de Gilles de la Tourette (maladie des tics), et sur les troubles oppositionnels avec provocation (TOP) enfin, plus r\u00e9cemment \u2026 La tentation est grande, alors, de rechercher la r\u00e9ponse m\u00e9dicamenteuse qui permettrait rapidement de supprimer le sympt\u00f4me, sans avoir besoin de se livrer \u00e0 une analyse psychopathologique compl\u00e8te de la situation, analyse forc\u00e9ment lente et plurifactorielle.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est ce que l\u2019on a vu pour les TOC, les tics, les comportements psychotiques sans structure psychotique av\u00e9r\u00e9e et c\u2019est, selon moi, dans cette dynamique des id\u00e9es et des attentes que l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant a acquis, peu \u00e0 peu, un statut clinique particulier, et grandement embl\u00e9matique.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Une hypoth\u00e8se \u00e9conomique ensuite.<\/p>\n\n\n\n La pression des laboratoires pharmaceutiques est \u00e9norme dans le champ de la psychiatrie adulte, privant d\u2019ailleurs les enseignants d\u2019une possibilit\u00e9 de transmission v\u00e9ritablement libre des connaissances, et la situation, si nous n\u2019y prenons garde, risque de devenir identique dans le champ de la psychiatrie de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent.<\/p>\n\n\n\n Fort heureusement, les parents nous posent encore de bonnes questions et ne veulent pas s\u2019en tenir \u00e0 un traitement symptomatique m\u00e9dicamenteux, mais la d\u00e9rive est d\u00e9j\u00e0 en route. M\u00eame si nous n\u2019en sommes pas encore \u00e0 la situation scandaleuse des Etats-Unis, et malgr\u00e9 toutes les pr\u00e9cautions prises en mati\u00e8re de premi\u00e8re prescription, la consommation des produits amph\u00e9tamine-like<\/em> a tripl\u00e9, en France, au cours des quatre derni\u00e8res ann\u00e9es dans son indication concernant l\u2019hyperactivit\u00e9 \u2026<\/p>\n\n\n\n Quelques coll\u00e8gues et moi avions cru bon, ainsi, d\u2019attirer l\u2019attention sur les risques et les probl\u00e8mes \u00e9thiques qui peuvent s\u2019attacher au fait de \u201cbourrer nos enfants de psychotropes\u201d, et ce d\u2019autant qu\u2019en ce qui concerne l\u2019hyperactivit\u00e9, l\u2019analyse psychopathologique des troubles peut, en fait, donner lieu \u00e0 des choix th\u00e9rapeutiques multi-dimensionnels fort int\u00e9ressants.<\/p>\n\n\n\n Il n\u2019y a donc pas, pour peu qu\u2019on se donne la peine de penser, \u201cla Ritaline, sinon rien d\u2019autre !\u201d<\/p>\n\n\n\n Quant au dernier rapport INSERM \u00e9voqu\u00e9 ci-dessus, il ouvre d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment la porte \u00e0 une prescription \u00e9largie de psychotropes chez l\u2019enfant dans une perspective dite \u201cpr\u00e9ventive\u201d et ceci, avant l\u2019\u00e2ge de trois ans (alors que jusqu\u2019\u00e0 maintenant, les autorisations de mise sur le march\u00e9 sont encore tr\u00e8s resserr\u00e9es en psychiatrie infanto-juv\u00e9nile, ne serait-ce qu\u2019en raison d\u2019un principe \u00e9l\u00e9mentaire de pr\u00e9caution).<\/p>\n\n\n\n \u2022 Une hypoth\u00e8se psychologique ou anthropologique, enfin. Il existe depuis longtemps une sorte de consensus tacite entre les medias et le grand public pour toujours \u00e9vacuer la complexit\u00e9 qui nous confronte immanquablement \u00e0 la question de la sexualit\u00e9, de la souffrance psychique et de la mort. D\u2019o\u00f9 la fascination actuelle d\u2019un grand nombre d\u2019\u00e9quipes psychiatriques pour une clinique de l\u2019instant et les mirages de l\u2019\u00e9valuation, au d\u00e9triment d\u2019une clinique de l\u2019histoire, alors m\u00eame que les deux axes se devraient de demeurer \u00e9troitement li\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Or, la vie psychique n\u2019est pas simple, et les troubles de la vie psychique non plus. Vouloir le faire croire est une escroquerie, mais une escroquerie qui se fonde sur ce paradoxe que l\u2019humain s\u2019attaque toujours \u00e0 ce qu\u2019il a de plus pr\u00e9cieux, \u00e0 savoir sa capacit\u00e9 de penser. De ce fait, tout se passe comme si la pens\u00e9e avait horreur d\u2019elle-m\u00eame, comme s\u2019il existait, partout et toujours, une sorte de haine de la pens\u00e9e envers elle-m\u00eame.<\/p>\n\n\n\n Pouvons-nous vraiment croire, comme on nous l\u2019annonce r\u00e9guli\u00e8rement, qu\u2019il existe un g\u00e8ne du bonheur, un g\u00e8ne de l\u2019h\u00e9ro\u00efsme, un g\u00e8ne de la violence, un g\u00e8ne de l\u2019homosexualit\u00e9, et m\u00eame\u2026 un g\u00e8ne de l\u2019autisme ?<\/p>\n\n\n\n Les choses sont bien plus complexes que cela, et quand bien m\u00eame il y aurait une participation g\u00e9n\u00e9tique \u00e0 ces diff\u00e9rentes probl\u00e9matiques (ce qui est d\u2019ailleurs hautement probable), les g\u00e9n\u00e9ticiens authentiques et dignes de ce nom savent d\u00e9sormais qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une g\u00e9n\u00e9tique infiniment subtile et sophistiqu\u00e9e, d\u2019une g\u00e9n\u00e9tique dite des \u201ctraits complexes\u201d, soit une g\u00e9n\u00e9tique de vuln\u00e9rabilit\u00e9 qui laisse une place \u00e0 l\u2019impact de l\u2019environnement, et non pas une g\u00e9n\u00e9tique causale qui rendrait l\u2019homme, telle l\u2019amibe, litt\u00e9ralement prisonnier de son g\u00e9nome, pour reprendre, ici, les termes de Fran\u00e7ois Jacob.<\/p>\n\n\n\n Cette haine de la pens\u00e9e pour elle-m\u00eame renvoie \u00e0 un masochisme fondamental de l\u2019\u00eatre humain. Nous ne le modifierons pas d\u2019un tour de main, bien \u00e9videmment \u2026 Mais nous avons \u00e0 veiller \u00e0 ce que ce masochisme ne soit pas trop efficient au niveau de la demande collective en mati\u00e8re de soins psychiques, et pas trop utilis\u00e9 par les firmes pharmaceutiques pour faire gagner du terrain \u00e0 leurs entreprises d\u00e9j\u00e0 florissantes. BURSZTEJN Cl., CHANSEAU J.-Cl., GEISSMANN-CHAMBON Cl., GOLSE B., HOUZEL et D. (2000). \u201cNe bourrez-pas les enfants de psychotropes !\u201d, Le Monde, 56\u00e8me<\/sup> ann\u00e9e, n\u00b0 17211<\/em>, Samedi 27 mai 2000, p.20.<\/p>\n\n\n\n CARON-LEFEVRE M., COSSERON F., GOLSE B. (2005) : Le PMSI en psychiatrie infanto-juv\u00e9nile-Logique de soins, logique d\u2019\u00e9valuation, logique de co\u00fbt ?<\/em> Coll. \u201cMonographies de la psychiatrie de l\u2019enfant\u201d, Paris, Puf.<\/p>\n\n\n\n JACOB F. (1970). La logique du vivant – Une histoire de l\u2019h\u00e9r\u00e9dit\u00e9<\/em>. Coll. \u201cBiblioth\u00e8que des Sciences Humaines\u201d, Paris, Gallimard.<\/p>\n\n\n\n GOLSE B., HOUZEL D., BURSZTEJN Cl. (2003). \u201cL\u2019histoire d\u2019un refus : introduction aux textes de B. Golse, D. Houzel et Cl. Bursztejn\u201d. La Psychiatrie de l\u2019enfant<\/em>, 2003, XLVI, 2, 381-394.<\/p>\n
\u201cOn se lasse de tout, sauf de comprendre\u201d, disait d\u00e9j\u00e0 Virgile. Dans le champ de la psychiatrie et de la p\u00e9do-psychiatrie, si nous renon\u00e7ons \u00e0 comprendre, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 donner du sens, alors nous ouvrons un boulevard aux traitements psychotropes lin\u00e9aires et monotones, nous nous privons de toute analyse psychopathologique complexe mais fascinante, et nous laissons libre champ \u00e0 notre masochisme fondamental.
Ce n\u2019est pas seulement l\u2019existence d\u2019une psychiatrie et d\u2019une p\u00e9dopsychiatrie authentiques qui est en cause. Il en va tout simplement du respect et de la dignit\u00e9 des sujets et des patients dont nous avons la responsabilit\u00e9 en tant que professionnels et soignants de la psych\u00e9. Si nous ne sommes pas assez prudents, alors nous pourrons bient\u00f4t dire : \u201cQu\u2019est notre libert\u00e9 devenue ?\u201d Pour ne pas en arriver l\u00e0, nous avons, aujourd\u2019hui, \u00e9minemment besoin d\u2019une Direction G\u00e9n\u00e9rale de la Sant\u00e9 forte et puissante et qui soit \u00e0 m\u00eame d\u2019\u00e9quilibrer la logique, par d\u00e9finition, purement comptable de la Direction des H\u00f4pitaux.<\/p>\n\n\n\nR\u00e9f\u00e9rences bibliographiques<\/h2>\n\n\n\n