Quand un adolescent effectue une TS, c\u2019est presque toujours parce qu\u2019il veut vivre… mais autrement, cherchant \u00e0 se s\u00e9parer d\u2019une enfance ou \u00e0 \u00e9teindre une excitation, l\u2019une comme l\u2019autre envahissante (D. Marcelli et E. Berthaut, 2001). Tous les auteurs s\u2019accordent sur le fait qu\u2019on ne peut pas d\u00e9crire une organisation psychopathologique pr\u00e9cise qui puisse \u00eatre syst\u00e9matiquement rattach\u00e9e \u00e0 la TS, m\u00eame s\u2019il existe incontestablement des lignes de tension et des axes conflictuels communs aux diverses TS. Le poids respectif des deux dimensions pr\u00e9valentes, la dimension d\u00e9pressive, la dimension impulsive, explique la diversit\u00e9 des tableaux s\u00e9miologiques et psychopathologiques sous jacente \u00e0 \u201cl\u2019acte suicidaire\u201d lui-m\u00eame : les adolescents qui commettent ce geste souffrent d\u2019un trouble de gravit\u00e9 tr\u00e8s variable et ne pr\u00e9sentent pas n\u00e9cessairement une pathologie mentale identifiable d\u2019un point de vue nosographique. Cependant le geste suicidaire lui-m\u00eame doit toujours \u00eatre compris comme un geste grave qui n\u00e9cessite une \u00e9valuation et qui appelle des am\u00e9nagements aussi bien en termes de dynamique intra-psychique individuelle qu\u2019en termes d\u2019interactions familiales.<\/p>\n\n\n\n
En effet, quelle que soit sa gravit\u00e9 apparente, le geste suicidaire fait toujours r\u00e9agir les proches, les parents au premier chef. L\u2019id\u00e9e qu\u2019un jeune adolescent ait voulu mettre fin \u00e0 ses jours mobilise les affects, les \u00e9motions, les fantasmes et fantaisies de chacun. La TS est aussi un mode de communication qui s\u2019inscrit n\u00e9cessairement dans une dynamique interactive. Il est important de comprendre que la TS poss\u00e8de par elle-m\u00eame une logique propre. Probablement parce que les remaniements individuels et familiaux qui succ\u00e8dent \u00e0 la TS sont de nature complexe, difficiles \u00e0 classifier et \u00e0 quantifier, faisant intervenir des param\u00e8tres tr\u00e8s nombreux, peu d\u2019auteurs en ont propos\u00e9 une analyse et une synth\u00e8se. Pourtant l\u2019exp\u00e9rience du clinicien lui montre r\u00e9guli\u00e8rement que ces r\u00e9am\u00e9nagements apr\u00e8s la TS jouent un r\u00f4le fondamental dans l\u2019\u00e9volution ult\u00e9rieure. Abordant la question du suivi th\u00e9rapeutique apr\u00e8s une TS, Carbone et Gino font cette remarque incidente : \u201c \u2026le rapport avec la famille reste un probl\u00e8me souvent non r\u00e9solu. Notre exp\u00e9rience nous montre que cela se r\u00e9v\u00e8le particuli\u00e8rement vrai dans le cas des adolescents qui ont tent\u00e9 de se suicider, dont la famille tend \u00e0 effacer compl\u00e8tement l\u2019\u00e9v\u00e9nement, \u00e0 nier sa valeur de signal. Lorsqu\u2019il arrive que les parents s\u2019inqui\u00e8tent et demandent une th\u00e9rapie, ils le font pour des motifs autres, comme par exemple des difficult\u00e9s rencontr\u00e9es par leur enfant dans ses \u00e9tudes\u2026 Et lorsque les sympt\u00f4mes dont se plaignaient les parents diminuent ou cessent compl\u00e8tement, ils cherchent \u00e0 soustraire leur enfant \u00e0 la phase ult\u00e9rieure du travail th\u00e9rapeutique\u2026 \u201d (1995).<\/p>\n\n\n\n
Dans une toute autre perspective, Wagner et col. (2000) analysent la r\u00e9action affective et verbale chez des parents (34 parents : p\u00e8res, m\u00e8res, beaux-p\u00e8res ou belles-m\u00e8res) dont les adolescents viennent d\u2019effectuer une tentative de suicide (23 jeunes, \u00e2ge moyen : 15,5 ans). Si les auteurs retrouvent, comme on peut s\u2019y attendre, des sentiments de tristesse ou de souci (caring<\/em>) chez les parents, sentiments surtout exprim\u00e9s au moment de la TS et les jours suivants, ils constatent aussi que presque 50% des parents expriment des sentiments d\u2019hostilit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard du jeune, sentiments qui, surtout chez les p\u00e8res, semblent persister voire augmenter avec le temps.<\/p>\n\n\n\n Cette \u00e9tude corrobore ce que le clinicien constate : la survenue d\u2019une TS repr\u00e9sente une menace pour l\u2019\u00e9quilibre des interactions familiales lesquelles se trouvent confront\u00e9es \u00e0 une \u00e9ventuelle contrainte de changement. Cette rupture transitoire de l\u2019\u00e9quilibre familial ant\u00e9rieur dans les quelques jours suivant la TS, impose soit des remaniements\/r\u00e9am\u00e9nagements soit une rigidification des m\u00e9canismes interactifs familiaux habituels. Dans notre exp\u00e9rience clinique, deux facteurs semblent importants pour l\u2019\u00e9valuation des capacit\u00e9s de remaniements de la dynamique familiale et des possibilit\u00e9s de changement(s) : 1) la capacit\u00e9 \u00e0 reconna\u00eetre la gravit\u00e9 de l\u2019acte oppos\u00e9e \u00e0 sa banalisation ;<\/p>\n\n\n\n 2) la capacit\u00e9 \u00e0 accepter et \u00e0 reconna\u00eetre la r\u00e9alit\u00e9 de la souffrance intra psychique chez l\u2019adolescent comme chez les divers membres de la famille, en particulier des affects d\u00e9pressifs sous-jacents oppos\u00e9s au d\u00e9ni de cette souffrance et de ces affects. Cette double reconnaissance concerne aussi bien l\u2019adolescent lui-m\u00eame que les parents et le consultant. La possibilit\u00e9 de remaniements psychopathologiques individuels et interactifs familiaux en d\u00e9pend. Dans une approche ph\u00e9nom\u00e9nologique et psychodynamique, on pourrait ainsi d\u00e9crire en les diff\u00e9renciant :<\/p>\n\n\n\n – la TS o\u00f9 domine le d\u00e9sir d\u2019enterrer le corps infantile parce qu\u2019il repr\u00e9sente aux yeux de l\u2019adolescent une entrave \u00e0 l\u2019advenir du corps pub\u00e8re combin\u00e9 au d\u00e9sir d\u2019attaquer les liens aux objets fantasmatiques du pass\u00e9. Ce type de TS est marqu\u00e9 par la difficult\u00e9 \u00e0 renoncer \u00e0 l\u2019enfance, \u00e0 se s\u00e9parer du pass\u00e9. D\u2019un point de vue s\u00e9miologique, cette TS est souvent isol\u00e9e sans autres manifestations symptomatiques co-morbides autres que les sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs ou anxieux. Le destin \u00e9volutif d\u2019une telle TS d\u00e9pend de la capacit\u00e9 \u00e0 reconna\u00eetre les affects sous-jacents \u00e0 ce passage \u00e0 l\u2019acte, en particulier par les parents :<\/p>\n\n\n\n 1) une reconnaissance ad\u00e9quate des affects et de la gravit\u00e9 potentielle du geste par les parents permet un travail d\u2019\u00e9laboration chez l\u2019adolescent et de transformation progressive des interactions familiales. Dans ces situations, le sentiment dominant chez les parents, est la culpabilit\u00e9 : \u201cmais o\u00f9 est notre erreur ?\u201d. Il s\u2019agit souvent d\u2019une TS unique et d\u2019une certaine mani\u00e8re initiatique ouvrant au monde des adultes : elle sert \u00e0 enterrer l\u2019enfance et \u00e0 r\u00e9v\u00e9ler l\u2019adulte.<\/p>\n\n\n\n 2) le d\u00e9ni des affects et la banalisation du geste par les parents aboutissent souvent \u00e0 un figement de la situation. Le sentiment familial dominant est celui de la sid\u00e9ration : \u201cmais pourquoi il a fait \u00e7a ?\u201d. Ce d\u00e9ni peut \u00eatre compris comme un anti-travail familial de s\u00e9paration et comme un processus de maintien de l\u2019adolescent dans la d\u00e9pendance et la disqualification. Au plan clinique, ces TS pr\u00e9sentent souvent des r\u00e9cidives, en g\u00e9n\u00e9ral sur le m\u00eame mode, d\u2019autant que l\u2019adolescent per\u00e7oit rapidement le pouvoir de contr\u00f4le et de manipulation qu\u2019il poss\u00e8de ainsi sur ses parents \u201cgr\u00e2ce\u201d \u00e0 la menace r\u00e9it\u00e9r\u00e9e de suicide. D\u2019une certaine mani\u00e8re, l\u2019adolescent s\u2019approprie par ce moyen un pouvoir de contr\u00f4le sur ses parents en miroir du contr\u00f4le que ces derniers ont exerc\u00e9 ou exercent encore sur lui, dans un climat de rigidit\u00e9 transactionnelle.<\/p>\n\n\n\n – tr\u00e8s diff\u00e9rentes sont les TS dont l\u2019objectif est de tuer le corps sexu\u00e9 et de faire cesser l\u2019excitation pubertaire envahissante et sans limite. Dans ces TS la difficult\u00e9 est, pour l\u2019adolescent, d\u2019accepter la transformation pub\u00e8re de son corps, de tol\u00e9rer l\u2019excitation psychique parce qu\u2019elle renvoie \u00e0 une menace incestueuse et de la lier par un travail psychique de d\u00e9sinvestissements, d\u00e9placements, sublimations, tout en tol\u00e9rant le n\u00e9cessaire temps d\u2019attente alors m\u00eame que l\u2019excitation envahissante rappelle douloureusement des d\u00e9sorganisations ant\u00e9rieures pr\u00e9coces. Ces TS surviennent g\u00e9n\u00e9ralement dans un tableau s\u00e9miologique plut\u00f4t riche avec une \u201cco-morbidit\u00e9\u201d importante (consommation de produit, troubles des conduites, etc.).<\/p>\n\n\n\n La r\u00e9ponse familiale est, l\u00e0 aussi, susceptible de modifier le cours \u00e9volutif : 1) la banalisation du geste et le d\u00e9ni des affects conduisent souvent \u00e0 une alliance pathologique entre l\u2019adolescent et ses parents dont l\u2019objectif principal mais secret est de maintenir intact le lien excitant et inchang\u00e9es les modalit\u00e9s interactives familiales. Le sentiment familial dominant s\u2019av\u00e8re \u00eatre la col\u00e8re : \u201cmais enfin il a tout ce qu\u2019il veut, qu\u2019est-ce qu\u2019il lui faut de plus ?\u201d. Ces TS ont un fort potentiel de r\u00e9cidives dans un tel contexte avec en outre une escalade et une aggravation fr\u00e9quente pouvant aboutir au suicide accompli ; 2) la reconnaissance de la gravit\u00e9 du geste et l\u2019acceptation des affects d\u00e9pressifs tant par l\u2019adolescent que par les parents s\u2019accompagnent d\u2019un refus \u00e9nergique que cela se reproduise. Le sentiment familial dominant tourne autour de l\u2019accablement : \u201cest-ce qu\u2019on pourra s\u2019en sortir un jour ?\u201d. Toutefois l\u2019acceptation progressive de la d\u00e9pression autorise un d\u00e9but de travail \u00e9laboratif souvent dans le cadre d\u2019une psychoth\u00e9rapie. Ces TS sont volontiers uniques ou, quand elles r\u00e9cidivent, c\u2019est avec une gravit\u00e9 moindre.<\/p>\n\n\n\n Par ces notations tr\u00e8s succinctes dont on trouvera le d\u00e9veloppement dans notre ouvrage, nous voulons souligner que la TS d\u2019un adolescent n\u2019est pas seulement le geste d\u2019un individu isol\u00e9 et \u201cs\u00e9par\u00e9\u201d des autres, de ses proches en particulier. La TS est aussi un langage interactif sollicitant l\u2019entourage de ce jeune. La fa\u00e7on dont cet entourage r\u00e9pondra est susceptible d\u2019en d\u00e9terminer l\u2019\u00e9volution ult\u00e9rieure. C\u2019est dire la n\u00e9cessit\u00e9, autant que faire se peut, d\u2019inclure la famille dans la prise en charge th\u00e9rapeutique, les premiers entretiens ayant d\u2019ailleurs pour fonction essentielle d\u2019\u00e9valuer les param\u00e8tres \u00e9voqu\u00e9s ci-dessus. Toutefois ces premiers entretiens sont rendus tr\u00e8s difficiles en particulier du fait de ce que j\u2019ai appel\u00e9 le \u201csyndrome de pseudo-gu\u00e9rison\u201d (D. Marcelli, 2002).
S\u2019il existe un relatif consensus pour reconna\u00eetre qu\u2019\u00e0 l\u2019adolescence une tentative de suicide repr\u00e9sente souvent une attaque du corps, en revanche il nous para\u00eet utile de pr\u00e9ciser sur quel corps porte cette attaque :<\/p>\n\n\n\n
Sans le d\u00e9crire ici car ce n\u2019est pas le lieu, insistons toutefois sur la dynamique familiale. En effet, les r\u00e9actions de la famille ne sont pas sans influencer cet \u00e9tat de pseudo-gu\u00e9rison car, dans les jours qui suivent la TS d\u2019un adolescent, la famille dans son ensemble, les parents au premier chef se mobilisent, sont attentifs, \u00e9coutent le jeune plus et mieux qu\u2019ils ne le faisaient auparavant. Les parents semblent pr\u00eats \u00e0 accorder ce qu\u2019ils refusaient quelques jours avant. Au-del\u00e0 de cette temporaire bienveillance, souvent les syst\u00e8mes d\u2019interaction les plus pathologiques sont suspendus : on constate une diminution des m\u00e9canismes projectifs, les processus de d\u00e9signation pathologique dont l\u2019adolescent est souvent la cible paraissent \u00eatre, pour un moment, mis de c\u00f4t\u00e9. Tout cela est bien connu et fait partie de ce qu\u2019on nomme les b\u00e9n\u00e9fices secondaires. Mais cette suspension temporaire se paie le plus souvent au prix fort par une r\u00e9surgence des interactions les plus pathologiques dans les semaines ou mois qui suivent, pr\u00e9cis\u00e9ment au moment o\u00f9 \u201cla prise en charge\u201d comme on dit commence \u00e0 donner des signes d\u2019essoufflement !
On aura compris l\u2019importance de l\u2019\u00e9valuation du fonctionnement familial et la n\u00e9cessit\u00e9 imp\u00e9rieuse d\u2019introduire dans ce fonctionnement des \u00e9l\u00e9ments de changements faute de quoi les conditions qui ont conduit \u00e0 la premi\u00e8re TS risquent fort de r\u00e9appara\u00eetre. La nature de ce changement (dans la qualit\u00e9 des interactions, dans les possibilit\u00e9s d\u2019\u00e9laboration par les uns ou les autres, dans la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019en passer par des am\u00e9nagements de vie quand les changements pr\u00e9c\u00e9dents ne sont pas possibles : internat, foyer, etc.) va d\u00e9pendre de l\u2019\u00e9valuation d\u2019une part et d\u2019autre part de l\u2019acceptation du suivi et de son respect (observance aux soins par l\u2019adolescent mais aussi par ses parents). Il ne suffit pas de rencontrer les parents \u201cau lit du patient \u201d dans le temps de l\u2019urgence, il faut dans l\u2019id\u00e9al r\u00e9ussir \u00e0 les mobiliser pour une s\u00e9rie de consultations \u00e9chelonn\u00e9es sur au moins huit \u00e0 douze mois en alternance avec les entretiens de l\u2019adolescent, si possible en lien ou en r\u00e9seau avec le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste.<\/p>\n