Nous allons \u00e9voquer ici un aspect d\u2019une recherche entreprise dans notre service sur la prise en charge des enfants instables : la difficult\u00e9, pour des psychoth\u00e9rapeutes, de r\u00e9fl\u00e9chir et de travailler avec plusieurs mod\u00e8les de compr\u00e9hension. Bien que les concepts psychanalytiques constituent notre principal outil de travail, cette recherche s\u2019est effectu\u00e9e sans a priori, sans id\u00e9ologie pr\u00e9con\u00e7ue. En \u00ab suivant \u00bb la clinique de l\u2019enfant et de sa famille, il nous est alors apparu n\u00e9cessaire de distinguer trois sortes d\u2019instabilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Elle concerne des sujets pour lesquels l\u2019instabilit\u00e9 n\u2019est qu\u2019un signe parmi d\u2019autres d\u2019une difficult\u00e9 psychique ais\u00e9ment rep\u00e9rable : enfant psychotique, ou pris dans une probl\u00e9matique hyst\u00e9rique souvent dans un contexte de sollicitation virile ou de s\u00e9duction de la part de ses parents, enfant ne rencontrant aucune limite \u00e9ducative et donc aucune exp\u00e9rience de contenance pulsionnelle, enfant pr\u00e9sentant une atteinte neurologique av\u00e9r\u00e9e (syndrome de l\u2019X fragile), etc.<\/p>\n\n\n\n
Elle concerne des enfants pour lesquels l\u2019instabilit\u00e9 est la principale manifestation \u00e0 l\u2019origine de la demande de soins. Ainsi dans un premier temps de cette recherche, sur soixante situations, nous avons retrouv\u00e9 dans cinquante- quatre d\u2019entre elles des interactions profond\u00e9ment d\u00e9fectueuses pendant la premi\u00e8re ann\u00e9e de la vie du sujet, qui \u00e9taient de plusieurs sortes. Ces enfants avaient pu subir des interactions pr\u00e9coces violentes, incoh\u00e9rentes, carenc\u00e9es, ayant n\u00e9cessit\u00e9 un placement ; ou ils avaient v\u00e9cu une discontinuit\u00e9 des relations soit du fait d\u2019un s\u00e9jour en pouponni\u00e8re de qualit\u00e9 moyenne, soit du fait d\u2019une succession importante de personnes assurant leur garde ; ou ils avaient \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s \u00e0 une d\u00e9pression maternelle profonde pendant la premi\u00e8re ann\u00e9e de leur vie ; ou ils avaient \u00e9t\u00e9, et \u00e9taient parfois toujours, soumis \u00e0 un for\u00e7age \u00e9ducatif. Ou leurs parents \u00e9taient eux-m\u00eames instables, ayant eu avec leurs b\u00e9b\u00e9s des contacts sans cesse interrompus, discontinus. D\u2019autres parents encore utilisaient les processus autocalmants d\u00e9crits par G. Szwec (1993, 1995) : ces parents tentent de trouver le calme, pour eux et pour leur enfant, \u00e0 travers la recherche de l\u2019excitation. D. Winnicott, d\u00e8s 1962, a indiqu\u00e9 qu\u2019\u00e0 l\u2019origine de l\u2019hyperkin\u00e9sie et de l\u2019inaptitude \u00e0 se concentrer, se trouve un holding d\u00e9fectueux qui prive le b\u00e9b\u00e9 d\u2019\u00e9prouver l\u2019exp\u00e9rience d\u2019omnipotence n\u00e9cessaire pour lui permettre d\u2019avoir l\u2019illusion d\u2019entrer en relation avec des \u00ab objets subjectifs \u00bb, et qui l\u2019emp\u00eache d\u2019\u00e9prouver le sentiment de continuit\u00e9 de l\u2019existence. On peut rapprocher cette th\u00e9orie de la remarque d\u2019O. Fenichel (1953) lorsqu\u2019il indique que les sensations primitives sont caract\u00e9ris\u00e9es par leur contigu\u00eft\u00e9 aux r\u00e9actions motrices. Cette hypoth\u00e8se permet de comprendre la pr\u00e9sence fr\u00e9quente d\u2019un sentiment d\u2019angoisse important chez ces enfants, sans affect d\u00e9pressif associ\u00e9. Rappelons que R. Diatkine a renonc\u00e9 en 1995 \u00e0 la th\u00e9orie selon laquelle l\u2019instabilit\u00e9 psychomotrice serait une d\u00e9fense maniaque. Une recherche impuls\u00e9e par l\u2019International Psychoanalytic Association confirme l\u2019importance des perturbations des interactions pr\u00e9coces chez certains enfants instables. Soixante-dix enfants furent film\u00e9s avec leurs p\u00e8re et m\u00e8re aux cours d\u2019interactions impliquant l\u2019alimentation et le jeu, et furent suivis jusqu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e2ge de 30 ans. Visionn\u00e9s r\u00e9troactivement et compar\u00e9s aux autres situations, les films ont montr\u00e9 que dans chacun des six cas d\u2019enfants hyperkin\u00e9tiques, les parents \u00e9taient incapables d\u2019entrer en contact avec leur enfant lorsqu\u2019il \u00e9tait b\u00e9b\u00e9, soit parce qu\u2019ils \u00e9taient trop intrusifs, trop contr\u00f4lants, trop inhib\u00e9s, ou dans certains cas trop occup\u00e9s et n\u2019attribuaient aucune valeur au jeu.
D\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, on peut \u00e9mettre l\u2019hypoth\u00e8se que cette forme d\u2019instabilit\u00e9 renvoie \u00e0 une difficult\u00e9 \u00e0 \u00eatre seul en pr\u00e9sence de l\u2019autre. On a le sentiment que l\u2019enfant ne tol\u00e8re pas la pr\u00e9sence d\u2019un objet m\u00eame discret, parce que cette pr\u00e9sence est pour lui potentiellement traumatique et\/ou surexcitante. Ceci explique probablement en partie le besoin \u00ab d\u2019immobiliser \u00bb, de ma\u00eetriser le th\u00e9rapeute qu\u2019\u00e9prouvent nombre de ces enfants lors des soins, en particulier au cours des s\u00e9ances de psychomotricit\u00e9. Les propositions de l\u2019adulte sont alors toutes refus\u00e9es ou d\u00e9sign\u00e9es comme une intrusion.<\/p>\n\n\n\n
Elle concerne des enfants pour lesquels nous ne trouvons aucune causalit\u00e9 intrapsychique ou intersubjective nous permettant d\u2019expliquer leur hyperkin\u00e9sie et leur trouble attentionnel, malgr\u00e9 des entretiens familiaux et individuels r\u00e9p\u00e9t\u00e9s et prolong\u00e9s dans le temps. Nous admettons que nous sommes l\u00e0 en pr\u00e9sence d\u2019un trouble d\u2019origine neurophysiologique. Cette forme d\u2019instabilit\u00e9 a sans doute \u00e9t\u00e9 sous-estim\u00e9e dans le premier temps de notre recherche dans la mesure o\u00f9 un consultant psychanalyste a un effet \u00ab attracteur \u00bb pour la souffrance psychique : on lui adresse plus volontiers les familles dans lesquelles les parents pr\u00e9sentent des difficult\u00e9s relationnelles avec leur enfant du fait de leur propre histoire personnelle d\u2019enfant, ou des familles dans lesquelles la m\u00e8re est d\u00e9pressive, ou dans lesquelles il existe une forte conflictualit\u00e9 entre les parents, etc. Il est alors tentant de \u00ab g\u00e9n\u00e9raliser \u00bb le diagnostic de trouble affectif, car ce contexte clinique va amener le consultant \u00e0 conclure qu\u2019il existe toujours un lien entre instabilit\u00e9 et troubles dans les interactions familiales. Nous sommes alors devant un v\u00e9ritable biais m\u00e9thodologique car c\u2019est la modalit\u00e9 d\u2019adresse \u00e0 un consultant qui est en fait en cause. C\u2019est donc essentiellement dans le second temps de notre recherche, lorsque nos travaux ont \u00e9t\u00e9 connus localement, que les enfants pr\u00e9sentant une instabilit\u00e9 d\u2019origine neurod\u00e9veloppementale nous ont \u00e9t\u00e9 adress\u00e9s en consultation. Il faut reconna\u00eetre qu\u2019accepter l\u2019id\u00e9e qu\u2019une pathologie ayant une apparence relativement mentalis\u00e9e, comme l\u2019instabilit\u00e9, a une origine neurologique constitue une v\u00e9ritable castration pour le psychanalyste et pour l\u2019investissement qu\u2019il fait habituellement de son outil de pens\u00e9e. Il doit alors se livrer \u00e0 un d\u00e9centrement des causalit\u00e9s. Ainsi il est plausible d\u2019imaginer qu\u2019un sujet qui a une activit\u00e9 de liaison r\u00e9duite du fait d\u2019un trouble de la motricit\u00e9 et de l\u2019attention va pr\u00e9senter un d\u00e9faut dans la constitution de ses syst\u00e8mes pare-excitations, et qu\u2019en cons\u00e9quence l\u2019int\u00e9gration des pulsions sexuelles sera de m\u00e9diocre qualit\u00e9. Par ailleurs, tout trouble qui entra\u00eene des difficult\u00e9s d\u2019apprentissage peut lui-m\u00eame provoquer des for\u00e7ages \u00e9ducatifs de la part des parents, for\u00e7ages qui am\u00e8nent l\u2019enfant \u00e0 r\u00e9pondre secondairement en r\u00e9action \u00e0 l\u2019objet au lieu d\u2019\u00eatre en relation avec celui-ci, etc.<\/p>\n\n\n\n
Pour compliquer le tout, il faut ajouter que chez certains enfants, il est probable que l\u2019instabilit\u00e9 est li\u00e9e \u00e0 plusieurs facteurs intriqu\u00e9s, psychiques et neurod\u00e9veloppementaux, chacun potentialisant l\u2019autre.<\/p>\n\n\n\n
Ces constatations nous obligent \u00e0 laisser en suspens nos th\u00e9ories causales, et n\u00e9cessitent que nous acceptions une \u00ab ind\u00e9cidabilit\u00e9 \u00bb de l\u2019origine (R. Roussillon, 1995), une \u00ab tension \u00e9tiologique \u00bb permanente en nous. Par exemple, l\u2019enfant instable souffre, entre autres, d\u2019une discontinuit\u00e9 permanente de la pens\u00e9e : il laisse tomber en permanence une id\u00e9e pour passer \u00e0 une autre, comme il laisse tomber les objets qu\u2019il manipule pour passer \u00e0 d\u2019autres, et une telle activit\u00e9 n\u2019est pas \u00ab symbolig\u00e8ne \u00bb. Interpr\u00e8te-t-on diff\u00e9remment une telle difficult\u00e9 d\u2019organisation de la vie psychique selon qu\u2019elle est li\u00e9e \u00e0 un processus neurologique ou due \u00e0 un empi\u00e8tement de l\u2019environnement ? Non, car dans le registre du v\u00e9cu infantile le plus archa\u00efque, une discontinuit\u00e9 subie par le sujet est une discontinuit\u00e9, qu\u2019elle soit d\u2019origine externe ou interne. Oui, car dans la temporalit\u00e9 du traitement, certains mouvements transf\u00e9ro-contre-transf\u00e9rentiels n\u00e9cessitent d\u2019\u00eatre r\u00e9f\u00e9r\u00e9s \u00e0 des imagos parentales pr\u00e9cises. Le th\u00e9rapeute aura-t-il la capacit\u00e9 de laisser jouer en lui plusieurs hypoth\u00e8ses, sans prise de position id\u00e9ologique, c\u2019est un des probl\u00e8mes soulev\u00e9 par ces prises en charge.<\/p>\n\n\n\n
Ne pas maintenir cette vision plurifactorielle am\u00e8ne forc\u00e9ment \u00e0 conflictualiser le d\u00e9bat. On peut se servir de l\u2019existence d\u2019une \u00ab instabilit\u00e9 sympt\u00f4me \u00bb chez un enfant psychotique ou pr\u00e9sentant une dysharmonie \u00e9volutive pour affirmer qu\u2019il est faux de faire de ce trouble une entit\u00e9 ou un trouble neurod\u00e9veloppemental. Inversement, on peut utiliser le fait que certaines instabilit\u00e9s sont d\u2019origine neurod\u00e9veloppementale pour n\u00e9gliger le fait que 90 % des nourrissons qui ont pass\u00e9 six mois dans certains pouponni\u00e8res pr\u00e9sentent ensuite une instabilit\u00e9 psychomotrice qui persiste de mani\u00e8re \u00ab anachronique \u00bb, m\u00eame lorsque les conditions environnementales se sont am\u00e9lior\u00e9es.
Les cons\u00e9quences de cette conception plurifactorielle sont nombreuses. Ainsi le travail avec les parents est diff\u00e9rent selon l\u2019origine du trouble : \u00e9tayage, explication, r\u00e9flexion sur ce que l\u2019instabilit\u00e9 induit comme difficult\u00e9 \u00e9ducative dans le cas d\u2019un trouble d\u2019origine neurod\u00e9veloppementale ; travail sur l\u2019enfance des parents et sur les projections dont leur enfant a pu faire l\u2019objet dans le cas d\u2019une origine psychique du trouble. L\u2019\u00e9vocation de la dimension neurod\u00e9veloppementale du trouble peut avoir des aspects positifs. Elle autorise souvent les parents \u00e0 \u00ab l\u00e2cher prise \u00bb, au sens d\u2019une \u00ab bonne \u00bb r\u00e9signation qui leur permet de ne plus entrer dans des interactions interminables d\u2019opposition o\u00f9 enfant et parents se retrouvent dans des relations d\u2019emprise r\u00e9ciproque. Plus \u00e9tonnant, cette \u00e9vocation, accompagn\u00e9e d\u2019un engagement relationnel du professionnel sur le long terme, peut ouvrir le champ d\u2019un authentique travail familial psychanalytique dans des situations o\u00f9 l\u2019on peut supposer que pathologies instrumentales et psychiques coexistent chez l\u2019enfant. Le trouble \u00ab instabilit\u00e9 \u00bb cesse d\u2019\u00eatre un enjeu direct dans les entretiens lorsque la responsabilit\u00e9 des parents n\u2019est plus sous-entendue, chacun n\u2019attaque plus l\u2019autre dans sa fonction parentale et peut alors \u00e9voquer plus librement son histoire personnelle.
Ou encore, cette conception plurifactorielle permet d\u2019utiliser la Ritaline lorsque la discontinuit\u00e9 est telle qu\u2019elle entrave toute capacit\u00e9 de symbolisation, sans avoir le sentiment de trahir l\u2019axe de travail psychanalytique. Ce m\u00e9dicament n\u2019est pas utilis\u00e9 alors dans un but surmo\u00efque ( \u00ab tiens-toi tranquille \u00bb), mais parce que nous avons constat\u00e9 qu\u2019il aide les enfants \u00e0 r\u00e9cup\u00e9rer une certaine continuit\u00e9 de pens\u00e9e et qu\u2019il peut constituer un \u00e9tayage int\u00e9ressant pour le travail psychoth\u00e9rapique. Ainsi, \u00e0 titre exp\u00e9rimental, nous avons mis en place le dispositif suivant : le psychoth\u00e9rapeute psychanalyste ne savait pas quand une pause avait lieu dans la prescription m\u00e9dicamenteuse. \u00c0 la fin de la psychoth\u00e9rapie, psychanalyste et prescripteur se rencontr\u00e8rent, calendrier en main, et il apparut que les s\u00e9ances qui avaient eu lieu pendant les pauses avaient \u00e9t\u00e9 \u00ab inutilisables \u00bb tellement l\u2019enfant \u00e9tait agit\u00e9 et sa pens\u00e9e discontinue. Avec vingt et un ans de recul, nous n\u2019avons jamais observ\u00e9 de d\u00e9pendance, ni de d\u00e9placement de sympt\u00f4me.
Comme on le constate, l\u2019instabilit\u00e9 est le prototype de pathologie qui n\u00e9cessite de se d\u00e9sabriter. Soit le th\u00e9rapeute accepte de suspendre la question de la causalit\u00e9, et d\u2019explorer la clinique toujours plus avant en cr\u00e9ant des dispositifs th\u00e9rapeutiques adapt\u00e9s, comme le r\u00e9cit \u00e0 deux, sorte de squiggle<\/em> parl\u00e9 (Berger, 1999, 2002), soit cette pathologie risque de prendre pour lui l\u2019aspect d\u2019un enjeu identitaire. Ceci am\u00e8ne \u00e0 une autre question de fond, celle de l\u2019\u00e9valuation des r\u00e9sultats \u00e0 un niveau intrapsychique, relationnel et scolaire de nos dispositifs th\u00e9rapeutiques. Certes, \u00e9valuer est toujours difficile car chaque situation est particuli\u00e8re, mais n\u00e9anmoins, nous consid\u00e9rons que la p\u00e9dopsychiatrie \u00e9vite trop souvent cette question, ce qui permet \u00e0 chacun de \u00ab sauvegarder \u00bb ses th\u00e9ories sans preuve et sans risque.
Nous ajouterons que cette recherche continue, et que nous consid\u00e9rons nos conclusions comme provisoires.<\/p>\n