Malgr\u00e9 une diminution r\u00e9guli\u00e8re de la consommation moyenne d\u2019alcool pur par an et par habitant depuis 1970, la France se situe au troisi\u00e8me rang europ\u00e9en, avec la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 qui en d\u00e9coulent (42000 d\u00e9c\u00e8s en 97 li\u00e9s \u00e0 l\u2019abus d\u2019alcool). On estimerait \u00e0 4 millions le nombre de fran\u00e7ais en difficult\u00e9 avec l\u2019alcool, un million et demi sont alcoolod\u00e9pendants.<\/p>\n\n\n\n
Depuis peu en France, l\u2019alcoolod\u00e9pendance est d\u00e9sormais consid\u00e9r\u00e9e comme une maladie dont le traitement rel\u00e8ve de l\u2019intervention m\u00e9dico-sociale.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019arsenal propos\u00e9 dans la prise en charge de ce trouble est diversifi\u00e9 ; des techniques psychoth\u00e9rapeutiques vari\u00e9es (analytiques, comportementales, cognitives, transactionnelles, syst\u00e9miques etc.), des actions communautaires, des soutiens sociaux ou des m\u00e9dicaments. Ces derniers ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9cocement et largement utilis\u00e9s dans le traitement de l\u2019alcoolod\u00e9pendance avec une pers\u00e9v\u00e9rance troublante compte tenu de la raret\u00e9 des preuves scientifiques de leur efficacit\u00e9. L\u2019utilit\u00e9 de certaines mol\u00e9cules, \u00e0 des moments pr\u00e9cis de la prise en charge est pourtant d\u00e9montr\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
Nous proposons ici de faire le point sur les indications principales des m\u00e9dicaments en alcoologie :<\/p>\n\n\n\n
Instaur\u00e9e d\u00e8s l\u2019arr\u00eat des boissons alcooliques, elle a pour but de pr\u00e9venir et\/ou traiter les complications du syndrome de sevrage physique (Delirium tremens<\/em>, crises convulsives), en am\u00e9liorant le confort du patient pendant cette p\u00e9riode difficile. Plusieurs mol\u00e9cules ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9es, mais seules quelques unes se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es efficaces et peu toxiques.<\/p>\n\n\n\n Les benzodiaz\u00e9pines<\/em><\/p>\n\n\n\n Les experts de la conf\u00e9rence de consensus sur le sevrage alcoolique (1) s\u2019accordent \u00e0 reconna\u00eetre que les benzodiaz\u00e9pines (BZD) constituent, \u00e0 l\u2019heure actuelle le traitement m\u00e9dicamenteux de premi\u00e8re intention du syndrome de sevrage alcoolique. Cette classe pharmacologique a prouv\u00e9 son efficacit\u00e9 dans la r\u00e9duction de l\u2019incidence de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du syndrome de sevrage et de ses complications.<\/p>\n\n\n\n Diff\u00e9rents produits peuvent \u00eatre utilis\u00e9s avec une efficacit\u00e9 comparable. Le choix sera fonction du contexte clinique et des habitudes du prescripteur. Les benzodiaz\u00e9pines \u00e0 demie vie longue (diaz\u00e9pam) pr\u00e9viennent mieux les crises convulsives (18), mais pr\u00e9sentent un risque accru d\u2019accumulation en cas d\u2019insuffisance h\u00e9patocellulaire (on pr\u00e9f\u00e9rera alors l\u2019oxaz\u00e9pam au m\u00e9tabolisme non modifi\u00e9 par l\u2019h\u00e9patopathie).<\/p>\n\n\n\n Les bzd \u00e0 demie vie courte (loraz\u00e9pam) pr\u00e9sentent un potentiel d\u2019abus plus \u00e9lev\u00e9 et devront \u00eatre utilis\u00e9es avec prudence.<\/p>\n\n\n\n La voie orale sera pr\u00e9f\u00e9rentiellement utilis\u00e9e ; la voie parent\u00e9rale reste r\u00e9serv\u00e9e aux formes s\u00e9v\u00e8res et impose des conditions de surveillance rapproch\u00e9e en raison de la majoration du risque de d\u00e9pression respiratoire.<\/p>\n\n\n\n L\u2019administration des BZD d\u00e9butera au moins deux heures apr\u00e8s la derni\u00e8re consommation d\u2019alcool. Plusieurs modalit\u00e9s peuvent \u00eatre propos\u00e9es :<\/p>\n\n\n\n \u2022 Prescription \u00e0 posologie rapidement d\u00e9croissante (maximum 7 jours) de comprim\u00e9s de diaz\u00e9pam \u00e0 10 mg, forme g\u00e9n\u00e9rique disponible, r\u00e9partis au cours de la journ\u00e9e. Par exemple : 1cp\/4 heures \u00e0 J1 puis 1 cp\/6 heures \u00e0 J2, 1 cp\/8 heures \u00e0 J3 et J4, 1cp\/12 heures \u00e0 J5 et J6, enfin 1 cp au coucher pendant 48 heures et arr\u00eat.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Prescription personnalis\u00e9e, guid\u00e9e par une \u00e9chelle d\u2019\u00e9valuation de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes de sevrage (CIWA-Ar) ou l\u2019index de Cushman (6). Cette m\u00e9thode n\u00e9cessite une surveillance clinique r\u00e9guli\u00e8re mais permet de r\u00e9duire significativement la quantit\u00e9 de BZD n\u00e9cessaire ainsi que la dur\u00e9e du traitement tout en conservant la m\u00eame efficacit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Utilisation d\u2019une dose de charge de 20 mg de diaz\u00e9pam\/heure jusqu\u2019\u00e0 s\u00e9dation compl\u00e8te avec arr\u00eat d\u00e8s le premier jour (16). L\u2019\u00e9limination lente de cette bzd permettant une couverture prolong\u00e9e sans le risque d\u2019accumulation des prises it\u00e9ratives.<\/p>\n\n\n\n Le m\u00e9probamate (EQUANIL\u00ae)<\/em><\/p>\n\n\n\n Tr\u00e8s employ\u00e9 pendant de nombreuses ann\u00e9es en France, son efficacit\u00e9 dans le sevrage alcoolique n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 clairement d\u00e9montr\u00e9 par des \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es ; il n\u2019a pas d\u2019activit\u00e9 anti\u00e9pileptique et pr\u00e9sente un risque l\u00e9tal important en cas d\u2019intoxication. Ce produit n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9 par le jury de la conf\u00e9rence de concensus.<\/p>\n\n\n\n Le t\u00e9trabamate (ATRIUM\u00ae)<\/em><\/p>\n\n\n\n Associ\u00e9 au ph\u00e9nobarbital, il a une efficacit\u00e9 comparable aux BZD seules sur l\u2019intensit\u00e9 du syndrome de sevrage et sup\u00e9rieure \u00e0 elles sur le tremblement.<\/p>\n\n\n\n Ce produit est retir\u00e9 du march\u00e9 en raison de son h\u00e9patotoxicit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Les barbituriques \u00e0 demi vie longue<\/em> Les b\u00e9ta-bloquants et la clonidine<\/em><\/p>\n\n\n\n Ils diminuent l\u2019hyperactivit\u00e9 adr\u00e9nergique li\u00e9e au sevrage (tremblements, sueurs, tachycardie) mais n\u2019ont pas d\u2019action anti\u00e9pileptique et ne doivent pas \u00eatre employ\u00e9s seuls (9, 19). En l\u2019absence de contre indication, on pourra proposer l\u2019administration per os<\/em> de 1cp\/j de propranolol 160 mg LP pour une dur\u00e9e br\u00e8ve (7 jours).<\/p>\n\n\n\n La thiamine (vitamine B1)<\/em><\/p>\n\n\n\n La carence en vitamine B1 est fr\u00e9quente chez l\u2019alcoolod\u00e9pendant, (11). Elle peut \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de graves troubles cardiaques et neurologiques (cardiopathies, enc\u00e9phalopathie de Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff) (5).<\/p>\n\n\n\n Le sevrage peut favoriser l\u2019\u00e9mergence de ces pathologies carentielles, une vitaminoth\u00e9rapie B1 per os<\/em> sera donc instaur\u00e9 \u00e0 titre prophylactique au d\u00e9but du sevrage. La posologie propos\u00e9e varie de 500 mg \u00e0 1 g pour une dur\u00e9e de 10 \u00e0 21 jours. La voie parent\u00e9rale \u00e0 la posologie de 500 mg deux fois par jour est indiqu\u00e9e \u00e0 titre pr\u00e9ventif en cas de perfusion glucos\u00e9 ou curatif en cas de signes carentiels lors de la premi\u00e8re semaine de sevrage ; le relais per os<\/em> est pris au bout de quelques jours (2).<\/p>\n\n\n\n La pyridoxine (vitamine B6)<\/em><\/p>\n\n\n\n Souvent associ\u00e9 \u00e0 la prescription de vitamine B1 et de vitamine PP (utilis\u00e9 comme co-facteur). Les carences en B6 favorisent les crises convulsives et les neuropathies p\u00e9riph\u00e9riques.<\/p>\n\n\n\n La vitamine B12<\/em><\/p>\n\n\n\n Elle n\u2019a pas d\u2019indication d\u00e9montr\u00e9e dans le sevrage alcoolique.<\/p>\n\n\n\n Les accidents de sevrage s\u00e9v\u00e8res sont repr\u00e9sent\u00e9s par les crises comitiales et le Delirium tremens<\/em> (DT). Ils surviennent lors d\u2019un sevrage forc\u00e9 (accidents de la voie publique, in-tervention chirurgicale\u2026), d\u2019un sevrage \u00ab sauvage \u00bb (le patient stoppe seul, brutalement, sa consommation d\u2019alcool) ou enfin d\u2019une erreur dans la conduite d\u2019un sevrage programm\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Ils justifient une hospitalisation et une surveillance m\u00e9dicale \u00e9troite. Ils surviennent dans 10 % des sevrages. L\u2019administration pr\u00e9ventive de BZD fait chuter cette fr\u00e9quence \u00e0 2 % (conf\u00e9rence de consensus mars 1999) (1).<\/p>\n\n\n\n La premi\u00e8re phase dite de sevrage voit l\u2019arr\u00eat de l\u2019intoxication alcoolique rendue confor-table par la prescription de BZD. La seconde phase dite de maintien d\u2019abstinence est celle o\u00f9 le traitement a pour but de limiter la fr\u00e9quence et\/ou la gravit\u00e9 des r\u00e9alcoolisations (4).<\/p>\n\n\n\n Les m\u00e9dicaments r\u00e9ducteurs d\u2019app\u00e9tence (MRA) agissent sur le \u00ab craving \u00bb ; ce besoin imp\u00e9rieux de consommer de l\u2019alcool. Moteur de l\u2019alcoolod\u00e9pendance psychologique, il fait le lit du comportement d\u2019alcoolisation excessive chronique.<\/p>\n\n\n\n L\u2019efficacit\u00e9 de ces produits a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e par plusieurs \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es ; les MRA viennent en compl\u00e9ment des autres \u00e9l\u00e9ments du programme th\u00e9rapeutique (suivi m\u00e9dical, psychoth\u00e9rapie, th\u00e9rapie comportementale, mouvements d\u2019anciens buveurs, relaxation\u2026) (12, 13, 17). Le traitement sera d\u00e9but\u00e9 d\u00e8s la fin de la phase de sevrage physique (\u00e0 l\u2019arr\u00eat des m\u00e9dicaments visant \u00e0 pr\u00e9venir le syndrome de sevrage).<\/p>\n\n\n\n Le traitement sera prolong\u00e9, id\u00e9alement un an en fonction de l\u2019AMM du produit utilis\u00e9. En cas de r\u00e9alcoolisation, le MRA sera interrompu jusqu\u2019\u00e0 l\u2019obtention d\u2019une nouvelle abstinence et ce afin de \u00ab redynamiser \u00bb le produit aupr\u00e8s du patient.<\/p>\n\n\n\n L\u2019acamprosate (AOTAL\u00ae)<\/em><\/p>\n\n\n\n C\u2019est un agoniste de l\u2019acide gamma-aminobutyrique (GABA). Son mode d\u2019action est multiple, il impliquerait la stimulation des r\u00e9cepteurs GABA, une action sur la membrane cellulaire et les r\u00e9cepteurs opio\u00efdes (7, 10).<\/p>\n\n\n\n La dur\u00e9e du traitement varie de six mois \u00e0 un an. La posologie est fonction du poids en raison d\u2019un effet dose d\u00e9montr\u00e9 (13) : 4 comprim\u00e9s par jour pour un patient de moins de 60 kg, six comprim\u00e9s par jour au del\u00e0 en deux ou trois prises par jour.<\/p>\n\n\n\n Les effets secondaires sont mod\u00e9r\u00e9s, essentiellement gastro-intestinaux : ballonnements, diarrh\u00e9es) en d\u00e9but de traitement et c\u00e8dent en g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 la poursuite du traitement.<\/p>\n\n\n\n La naltrexone (REVIA\u00ae)<\/em><\/p>\n\n\n\n C\u2019est un antagoniste s\u00e9lectif des r\u00e9cepteurs opio\u00efdes mu et delta. Son m\u00e9canisme d\u2019action repose sur le blocage de ses r\u00e9cepteurs qui emp\u00eacherait le renforcement positif de l\u2019alcoolisation moteur de l\u2019alcoolod\u00e9pendance psychologique.<\/p>\n\n\n\n La posologie recommand\u00e9e est de 1\/2 comprim\u00e9 par jour pendant les trois premiers jours de traitement, puis un comprim\u00e9 par jour. La dur\u00e9e du traitement est de trois mois.<\/p>\n\n\n\n Les effets secondaires \u00e0 type de naus\u00e9es et de vertiges sont transitoires et le d\u00e9but du traitement \u00e0 demi-dose permettrait leur r\u00e9duction.<\/p>\n\n\n\n Les malades de l\u2019alcool sont des utilisateurs fr\u00e9quents et souvent abusifs de psychotropes et en particulier d\u2019antid\u00e9presseurs et d\u2019anxiolytiques. Les troubles de l\u2019humeur sont rencontr\u00e9s chez bon nombre d\u2019alcoolod\u00e9pendants en raison du caract\u00e8re d\u00e9pressiog\u00e8ne de l\u2019alcool. Ces troubles r\u00e9gressent spontan\u00e9ment dans la majorit\u00e9 des cas apr\u00e8s le d\u00e9but du sevrage et ne doivent pas faire l\u2019objet de la prescription d\u2019un antid\u00e9presseur mais d\u2019un projet th\u00e9rapeutique (14, 15).<\/p>\n\n\n\n En revanche, les troubles d\u00e9pressifs d\u2019embl\u00e9e s\u00e9v\u00e8res, ceux ayant nettement pr\u00e9c\u00e9d\u00e9s la p\u00e9riode d\u2019alcoolisation ainsi que ceux qui s\u2019aggravent ou se maintiennent au d\u00e9cours du sevrage devraient b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une th\u00e9rapeutique antid\u00e9pressive ainsi que d\u2019une prise en charge psychologique, semblables \u00e0 celles d\u2019un patient non alcoolod\u00e9pendant (3).<\/p>\n\n\n\n Le traitement m\u00e9dicamenteux n\u2019est qu\u2019une partie de la prise en charge du sujet alcoolod\u00e9pendant. Il s\u2019inscrit dans un projet global de changement et de soin.<\/p>\n\n\n\n Au cours de la phase dite de sevrage, les BZD doivent \u00eatre utilis\u00e9 en premi\u00e8re intention et de fa\u00e7on br\u00e8ve. Une co-prescription de vitamine B1 et \u00e9ventuellement B6 et PP est \u00e9galement r\u00e9alis\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n L\u2019association avec un b\u00e9tabloquant peut\u00eatre envisag\u00e9 en l\u2019absence de contre indication.<\/p>\n\n\n\n La phase de maintien de l\u2019abstinence vise \u00e0 r\u00e9duire la d\u00e9pendance psychologique et le d\u00e9sir imp\u00e9rieux de consommer de l\u2019alcool responsable de la majorit\u00e9 des r\u00e9alcoolisations. L\u2019utilisation de r\u00e9ducteur de l\u2019app\u00e9tence instaur\u00e9 au d\u00e9cours imm\u00e9diat de la premi\u00e8re phase a prouv\u00e9 son efficacit\u00e9 sur la consolidation de l\u2019abstinence.<\/p>\n\n\n\n Ces produits ne sont toutefois envisag\u00e9s qu\u2019en tant qu\u2019adjuvant de la prise en charge psychoth\u00e9rapeutique et sociale.<\/p>\n\n\n\n Le traitement d\u2019un trouble d\u00e9pressif associ\u00e9 \u00e0 une alcoolod\u00e9pendance est \u00e0 consid\u00e9rer avec prudence apr\u00e8s \u00e9valuation de sa s\u00e9v\u00e9rit\u00e9, de son anciennet\u00e9 par rapport \u00e0 la d\u00e9pendance et son \u00e9volution apr\u00e8s le sevrage.<\/p>\n\n\n\n 1 Conf\u00e9rence de Consensus sur le sevrage, Alcoologie, 1999, 21, pp. 203 S -215 S.<\/p>\n\n\n\n 2 Batel, P.<\/strong> (Ed. G. P), Enc\u00e9phalopathie de Gayet-Wernick\u00e9. Trait\u00e9 de M\u00e9decine<\/em>, 1998, Paris, Flammarion, p. 2427-2428.<\/p>\n\n\n\n 3 Batel, P. et Guerahrds, Y.<\/strong>, \u00ab\u00a0Pourquoi, quand et comment prescrire un antid\u00e9pesseur chez un malade alcoolique\u00a0?\u00a0\u00bb, in Revue du Praticien<\/em>, 1995, 8, pp. 18-22.<\/p>\n\n\n\n 4 Batel, P., Poynard, T. et Rueff, B.<\/strong>, \u00ab\u00a0Traitement de l\u2019alcoolod\u00e9pendance\u00a0\u00bb, in EMC<\/em>, 1995, 9-004-B-10, pp. 1-7.<\/p>\n\n\n\n 5 Butterworth, R.<\/strong> \u00ab\u00a0Pathologic mechanisms responsible for the reversible (thiamine-responsive) and inreversible (thiamine non responsive) neurological symptoms of Wernicke\u2019s encepahlopathy\u00a0\u00bb, in Drug Alcohol Review, 1993, 12, pp. 317-324.<\/p>\n\n\n\n 6 Cushman, P. J., Forbes, R., Lerner, W., et al.<\/strong>, \u00ab\u00a0Alcohol withdrawal syndromes\u00a0: clinical management with lefoxidine\u00a0\u00bb, in Alcoholism Clinical and Experimental Research<\/em>, 1985, 9, pp. 103-108.<\/p>\n\n\n\n 7 Daoust, M., Boucly, P., Ladure, P., et al.<\/strong>, \u00ab\u00a0Alcool et syst\u00e8me gabaergique\u00a0: r\u00e9gulation par l\u2019acamprosate (AOTAL\u00ae)\u00a0\u00bb, in La lettre du Pharmacologue<\/em>, 1989, 3, pp. 1-4.<\/p>\n\n\n\n 8 Garbutt, J. C., West, S. L., Carey, T. S., et al.<\/strong>, \u00ab\u00a0Pharmacological treatment of alcohol dependence\u00a0: a review of the evidence [see comments]\u00a0\u00bb, 1999, 281, pp. 1318-25.<\/p>\n\n\n\n 9 Gross, G.<\/strong>, \u00ab\u00a0The use of propanolol as a method to manage acute alcohol detoxification\u00a0\u00bb, 1982, 82.<\/p>\n\n\n\n 10 King, A. C., Batel, P. et Kreek, M. J. (Ed. R. B. Edwards and E. E. Bittar)<\/strong>, Recent Alcoholism Treatment Research\u00a0: Ethical Issues of Implentation into Clinical Pratice. Advances in Boethics<\/em>, 1997, Greenwich, JAI Press Inc., p. 257-286.<\/p>\n\n\n\n 11 Manzol et Locatelli, C., \u00ab\u00a0Nutrition and Alcohol neurotoxicity\u00a0\u00bb, in Neurotoxicology<\/em>, 1994, 15, pp. 555-566.<\/p>\n\n\n\n 12 O\u2019Malley, S. S., Jaffe, A. J., Chang, G., et al.<\/strong>, Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. A controlled study<\/em>, 1992, 49, pp. 881-7.<\/p>\n\n\n\n 13 Paille, F., Guelfi, J., Perkins, A., et al.<\/strong> (1995) \u00ab\u00a0Double-blind randomized multicentre trial of acamprosate in maintaining abstinence from alcohol\u00a0\u00bb, in Alcohol and Alcoholism<\/em>, 1995, 30, pp. 239-247.<\/p>\n\n\n\n 14 Schuckit, M. et Tipp<\/strong>, \u00ab\u00a0Comparaison of induced and independant major depressive\u00a0\u00bb, in American Journal of Psychiatry<\/em>, 1997, 154, pp. 948-957.<\/p>\n\n\n\n 15 Schuckit, M. A.<\/strong>, \u00ab\u00a0Alcoholic patients with secondary depression\u00a0\u00bb, in American Journal of Psychiatry<\/em>, 1983, 140, pp. 711-715.<\/p>\n\n\n\n 16 Sellers, E., Naranjo, C., Harrison, M., et al.<\/strong>, \u00ab\u00a0Diazepam loading\u00a0: Simplified treatment of alcohol withdrawal\u00a0\u00bb, in Clinical Pharmacology and therapeutics<\/em>, 1983, 34, pp. 822-826.<\/p>\n\n\n\n 17 Volpicelli, J. R., Alterman, A. I., Hayashida, M., et al.<\/strong>, \u00ab\u00a0Naltrexone in the treatment of alcohol dependence\u00a0\u00bb, in Arch Gen Psychiatry<\/em>, 1992, 49, pp. 876-880.<\/p>\n\n\n\n 18 Williams, D. et McBride, A. J.<\/strong>, \u00ab\u00a0The drug treatment of alcohol withdrawal symptoms\u00a0: a systematic review\u00a0\u00bb, 1998, 33, pp. 103-15.<\/p>\n\n\n\n 19 Zilm, D. et Sellers, E.<\/strong>, \u00ab\u00a0Propanol effect of tremos in alcohol withdraval\u00a0\u00bb, in Am. Intern. Med.<\/em>, 1975, 83, pp. 234-236.<\/p>\na \u2013 Les psychotropes<\/h3>\n\n\n\n
Conduite pratique<\/h4>\n\n\n\n
Leur efficacit\u00e9 est prouv\u00e9e, mais ils pr\u00e9sentent un profil de tol\u00e9rance inf\u00e9rieur aux BZD et sont d\u2019un maniement plus d\u00e9licat en raison des risques de d\u00e9pression respiratoire.<\/p>\n\n\n\nb \u2013 Les traitements associ\u00e9s<\/h3>\n\n\n\n
Traitement du syndrome de sevrage s\u00e9v\u00e8re<\/h2>\n\n\n\n
Chimioth\u00e9rapie du maintien de l\u2019abstinence<\/h2>\n\n\n\n
a \u2013 Principe d\u2019utilisation des m\u00e9dicaments r\u00e9ducteurs d\u2019app\u00e9tence (MRA)<\/h3>\n\n\n\n
b \u2013 Dur\u00e9e du traitement par r\u00e9ducteur de l\u2019app\u00e9tence<\/h3>\n\n\n\n
c \u2013 Les m\u00e9dicaments r\u00e9ducteurs de l\u2019app\u00e9tence disponibles sur le march\u00e9<\/h3>\n\n\n\n
Prescription d\u2019un anti-d\u00e9presseur chez l\u2019alcoolod\u00e9pendant<\/h2>\n\n\n\n
Conclusion<\/h2>\n\n\n\n
Notes bibliographiques<\/h2>\n\n\n\n