Les historiens de la psychiatrie sont unanimes pour faire de 1952 une date charni\u00e8re : la mise sur le march\u00e9 du \u00ab premier \u00bb neuroleptique (la chlorpromazine) inaugure l\u2019\u00e8re de la psychopharmacologie. Mais une question reste encore d\u00e9battue : pourquoi est-ce un \u00e9v\u00e9nement ? Pourquoi ne s\u2019agit-il pas de la mise sur le march\u00e9 d\u2019une substance pharmacologique \u00ab de plus \u00bb comme il y en a d\u00e9j\u00e0 eu de tout temps ?<\/p>\n\n\n\n
Pour comprendre ce qui s\u2019est pass\u00e9 de nouveau en 1952, il faut s\u2019int\u00e9resser \u00e0 un second m\u00e9dicament mis sur le march\u00e9 trois ans plus tard : l\u2019imipramine, premier antid\u00e9presseur. C\u2019est le second qui donne la clef du premier. Ce qui \u00e9tonne les chimistes, c\u2019est la proximit\u00e9 structurale de la mol\u00e9cule d\u2019imipramine avec celle de chlorpromazine alors que les effets comportementaux sont extr\u00eamement diff\u00e9rents, voire oppos\u00e9s. Le laboratoire \u00e0 l\u2019origine de ce premier antid\u00e9presseur tricyclique avait d\u2019ailleurs l\u2019intention de cr\u00e9er un concurrent du premier neuroleptique et la nouvelle mol\u00e9cule sera test\u00e9e, \u00e9videmment sans succ\u00e8s, en tant que \u00ab tranquillisant majeur \u00bb dans la schizophr\u00e9nie. On a cherch\u00e9 \u00e0 faire un \u00ab me-too \u00bb et on a cr\u00e9\u00e9 un psychotrope tr\u00e8s diff\u00e9rent qui aura du mal \u00e0 convaincre pendant plusieurs mois les services de marketing du laboratoire : que pouvait-on faire de cette sorte d\u2019\u00ab \u00e9nergisant psychique \u00bb ? Comment imaginer une indication qui soit un r\u00e9el march\u00e9 \u00e9conomiquement int\u00e9ressant ? On consid\u00e8re alors que la m\u00e9lancolie est une maladie trop rare pour constituer un march\u00e9. David Healy a superbement bien racont\u00e9 cette histoire dans son livre de r\u00e9f\u00e9rence.<\/p>\n\n\n\n
R\u00e9sumons les quatre s\u00e9quences de cette invention :<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est ce mouvement qui ne s\u2019arr\u00eatera plus. Toute l\u2019histoire de psychopharmacologie tient dans la r\u00e9p\u00e9tition de ces quatre s\u00e9quences. Si la chlorpromazine avait \u00e9t\u00e9 un m\u00e9dicament miracle dans la schizophr\u00e9nie, le mouvement se serait arr\u00eat\u00e9 l\u00e0. De m\u00eame pour l\u2019imipramine dans la d\u00e9pression. L\u2019industrie pharmaceutique a finalement eu la chance d\u2019identifier une substance qui, comme toutes celles qui vont suivre, marchait assez mal et \u00e9tait peu sp\u00e9cifique. Il \u00e9tait donc int\u00e9ressant d\u2019en synth\u00e9tiser toujours de nouvelles faisant \u00ab \u00e0 peu pr\u00e8s \u00bb la m\u00eame chose sur des animaux de laboratoire (entiers ou non). Le \u00ab \u00e0 peu pr\u00e8s \u00bb est important : il est \u00e0 l\u2019origine de la diversification des indications.<\/p>\n\n\n\n
Ce processus va cr\u00e9er des couples \u00ab mol\u00e9cule-indication \u00bb dans une inventivit\u00e9 permanente. Les mol\u00e9cules seront toujours nouvelles, les indications aussi. Les anciens diagnostics psychiatriques seront ainsi modifi\u00e9s, tritur\u00e9s, red\u00e9finis pendant que de nouveaux seront invent\u00e9s. Il faut en finir avec l\u2019id\u00e9e que les \u00ab neurosciences \u00bb nous seraient tomb\u00e9es dessus (de la \u00ab science fondamentale \u00bb vers la \u00ab science appliqu\u00e9e \u00bb) permettant une meilleure connaissance du cerveau et nous faisant passer d\u2019un \u00e2ge pr\u00e9scientifique \u00e0 l\u2019\u00e8re de \u00ab la Science \u00bb. Cela ne d\u00e9crit absolument pas ce qui s\u2019est pass\u00e9 et dont nous continuons \u00e0 \u00eatre les spectateurs le plus souvent impuissants.<\/p>\n\n\n\n
Ce \u00e0 quoi on a assist\u00e9 depuis 1952, c\u2019est au d\u00e9veloppement de ce que l\u2019on pourrait appeler une \u00ab petite biologie \u00bb pour caract\u00e9riser le travail des pharmacologues pour trier des mol\u00e9cules sur des chiens, des rats, des souris, des organes, des cellules. On pourrait, de m\u00eame, parler de \u00ab petites psychologie \u00bb pour caract\u00e9riser les nouvelles indications psychiatriques correspondant aux m\u00e9dicaments mis sur le march\u00e9. \u00ab Petite biologie \u00bb et \u00ab petite psychologie \u00bb vont de pair, se nourrissant l\u2019une l\u2019autre. On peut ainsi comprendre comment l\u2019ancienne division structurante psychose\/n\u00e9vrose a \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9e : ce n\u2019\u00e9tait pas pertinent du point de vue des psychotropes. Le DSM refl\u00e8te l\u2019\u00e9tat de cette \u00ab petite psychologie \u00bb en \u00e9volution permanente. Les diagnostics sont red\u00e9finis en fonction de ce qu\u2019agrippent plus ou moins bien les diff\u00e9rentes mol\u00e9cules. Plus les mol\u00e9cules sont non-sp\u00e9cifiques et plus elles sont light<\/em>, mieux c\u2019est : le march\u00e9 est plus important. On est ainsi pass\u00e9 de la prescription par les psychiatres (les neuroleptiques et les premiers antid\u00e9presseurs) \u00e0 la prescription par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes (les benzodia-z\u00e9pines et les anti-s\u00e9rotoninergiques). Le DSM joue ici le r\u00f4le de garde fronti\u00e8re entre le normal et le pathologique, en se r\u00e9servant le droit de faire toujours de nouvelles incursions pour annexer des domaines qui \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9s auparavant comme normaux.<\/p>\n\n\n\n On peut d\u00e9crire l\u2019ensemble du processus comme une machine au sens que Gilles Deleuze et F\u00e9lix Guattari donnait \u00e0 ce concept. \u00ab Il faut distinguer les machines de la m\u00e9canique. La m\u00e9canique est relativement ferm\u00e9e sur elle-m\u00eame : elle n\u2019entretient avec l\u2019ext\u00e9rieur que des relations relativement codifi\u00e9es. Les machines consid\u00e9r\u00e9es dans leurs \u00e9volutions historiques, constituent au contraire un phylum comparable \u00e0 celui des esp\u00e8ces vivantes. Elles s\u2019engendrent les unes les autres, se s\u00e9lectionnent, s\u2019\u00e9liminent, en faisant appara\u00eetre de nouvelles lignes de potentialit\u00e9s. Les machines au sens large (c\u2019est-\u00e0-dire non seulement les machines techniques, mais aussi les machines th\u00e9oriques, sociales, esth\u00e9tiques, etc.) ne fonctionnent jamais isol\u00e9ment mais par agr\u00e9gation ou par agencement. Une machine technique, par exemple, dans une usine, est en interaction avec une machine sociale, une machine de formation, une machine de recherche, une machine commerciale, etc. \u00bb Sur le premier point, si la psychiatrie biologique apprenait \u00e0 parler d\u2019elle-m\u00eame honn\u00eatement, elle ne pourrait \u00eatre que d\u2019accord. Malheureusement, les chercheurs dans ce domaine (et tous ceux qui vivent de leurs d\u00e9couvertes, en particulier l\u2019industrie pharmaceutique) travestissent la mani\u00e8re dont ils travaillent et inventent pour mieux impressionner ceux qui les financent et, accessoirement, leurs adversaires. Le probl\u00e8me est que ces adversaires les prennent au mot ! Les chercheurs en psychopharmacologie n\u2019ont rien \u00e0 faire avec des \u00ab souris schizophr\u00e8nes \u00bb. Ce n\u2019est pas leur probl\u00e8me. Tous les mod\u00e8les pour tester de nouvelles mol\u00e9cules sont cr\u00e9\u00e9s sur des animaux de laboratoire \u00ab normaux \u00bb : il s\u2019agit seulement d\u2019observer comment les mol\u00e9cules modifient les comportements des animaux (ou les flux cat\u00e9cholaminergiques) par comparaison avec ce que font les mol\u00e9cules qui sont d\u00e9j\u00e0 des m\u00e9dicaments psychotropes. Peut-on dire la m\u00eame chose du second point ? Simultan\u00e9ment \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e des psychotropes, on a assist\u00e9 \u00e0 la multiplication des outils de mesure. On entend souvent dire qu\u2019il n\u2019y a l\u00e0 que du \u00ab scientisme \u00bb. Les choses me semblent plus compliqu\u00e9es et plus int\u00e9ressantes.<\/p>\n\n\n\n On pourrait dire que chaque couple form\u00e9 par une mol\u00e9cule et des indications cr\u00e9e un nouveau type de \u00ab tenseur \u00bb. Et c\u2019est ce sont ces \u00ab tenseurs \u00bb qui permettent la mesure. On a donc cr\u00e9\u00e9 avec les m\u00e9dicaments et gr\u00e2ce \u00e0 eux des sortes de \u00ab mentalom\u00e8tres \u00bb. Il faudrait distinguer ici, \u00e0 la suite de Bruno Latour1<\/sup>, la \u00ab mesure mesur\u00e9e \u00bb et la \u00ab mesure mesurante \u00bb. La mesure n\u2019est ici possible que gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019invention de cet artifice qu\u2019est le m\u00e9dicament psychotrope. Il ne s\u2019agit donc pas de saisir l\u2019\u00e9tat r\u00e9el et peu apparent (ce que serait la mesure mesur\u00e9e) mais ce qui formate la nouvelle psychologie qui est devenu apparent. Ce n\u2019est donc pas parce qu\u2019on est dans le domaine du subjectif que la mesure est illusoire. La mesure est possible parce que l\u2019on a cr\u00e9\u00e9 le bon artifice (le m\u00e9dicament) qui permet de mesurer ce qui passe avec les nouveaux tenseurs (les couples indications\/m\u00e9dicaments).<\/p>\n\n\n\n Ce n\u2019est donc pas la \u00ab souffrance psychique \u00bb telle qu\u2019elle a \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie par des g\u00e9n\u00e9rations de psychiatres et de psychanalystes que l\u2019on mesure. C\u2019est quelque chose de totalement nouveau et l\u00e0 aussi l\u2019ancien mot de \u00ab psychisme \u00bb ne convient plus. C\u2019est de \u00ab corps mental \u00bb dont il faudrait parler pour bien parler de ce qui a \u00e9t\u00e9 rendu mesurable et de ce qui circule entre un animal de laboratoire dont les comportements sont modifi\u00e9s par une substance chimique et ce qui se passe sur des groupes humains.
La machine produit donc de nouvelles entit\u00e9s mol\u00e9culaires dont elle trouve cahin-caha les indications possibles. Entre les mol\u00e9cules et leurs indications, c\u2019est toujours un peu l\u2019alliance de l\u2019aveugle et du paralytique. Si on essaie de s\u00e9parer les mol\u00e9cules des indications, on a beaucoup de mal \u00e0 les caract\u00e9riser. Si, \u00e0 l\u2019inverse, on s\u00e9pare la plupart des indications d\u2019avec mol\u00e9cules qui leur sont destin\u00e9es, ces diagnostics se mettent \u00e0 flotter et perdent \u00e9galement beaucoup de leur pertinence. La promesse de d\u00e9couvertes g\u00e9n\u00e9tiques (toujours \u00e0 venir) ne suffit pas. C\u2019est ce qui s\u2019est pass\u00e9 avec le rapport de l\u2019Inserm sur les troubles des conduites chez l\u2019enfant et l\u2019adolescent qui, en voulant instituer ind\u00e9pendamment la \u00ab petite psychologie \u00bb, s\u2019est fracass\u00e9 sur le scepticisme des cliniciens. En revanche, ne nous y trompons pas : ensembles, l\u2019aveugle et le paralytique font preuve d\u2019une grande efficacit\u00e9 et sont capables de r\u00e9sister \u00e0 toutes les critiques \u00ab id\u00e9ologiques \u00bb. Il me semble important de bien caract\u00e9riser ce processus afin de ne pas se battre contre des moulins \u00e0 vent. Je pense en particulier \u00e0 certains intervenants dans le champ psy, souvent d\u2019origines psychanalytiques, qui cherchent une ligne de d\u00e9fense contre ce qu\u2019ils vivent comme un envahissement barbare par les psychotropes. Leur argumentation tient en deux points, qui sont devenus des \u00ab mots d\u2019ordre \u00bb :<\/p>\n\n\n\nL\u2019invention des mentalom\u00e8tres<\/h2>\n\n\n\n
Les m\u00e9dicaments et, en premier lieu, les antid\u00e9presseurs ont cr\u00e9\u00e9 une situation totalement nouvelle que la vieille psychopathologie se r\u00e9v\u00e8le impuissante \u00e0 saisir et \u00e0 critiquer. Il est faux de dire qu\u2019il y a l\u00e0 une op\u00e9ration scientiste et r\u00e9ductrice qui mettrait en cause la richesse de la subjectivit\u00e9 humaine. Ce qui a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 ainsi ne dit pas la \u00ab v\u00e9rit\u00e9 \u00bb sur la souffrance psychique, \u00e7a s\u2019ajoute, \u00e7a vient plisser et compliquer les choses sur certains points et simplifier sur d\u2019autres. La nouvelle psychiatrie qui s\u2019impose avec les m\u00e9dicaments et les outils de mesure qui sont simultan\u00e9ment invent\u00e9s permet quelque chose jusque l\u00e0 inimaginable : l\u2019intercomparaison des jugements. Et c\u2019est bien l\u00e0 que les patients pourraient changer la donne : il n\u2019y a aucune raison pour que cette intercomparaison soit laiss\u00e9e aux sp\u00e9cialistes. Les patients peuvent et doivent devenir des acteurs de l\u2019invention et de la prescription. Leur savoir collectif sur ce que font les psychotropes permettra de faire progresser la mesure enfin trouv\u00e9e de la subjectivit\u00e9.<\/p>\n\n\n\nNotes<\/h2>\n\n\n\n