Le vieillissement de la population a pour cons\u00e9quence une augmentation sensible de la pr\u00e9valence des pathologies neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives. L\u2019\u00e9valuation de ces pathologies par des psychologues cliniciens sp\u00e9cialis\u00e9s en neuropsychologie est primordiale tant pour leur apport au diagnostic \u00e9tiologique que par leur qualit\u00e9 d\u2019\u00e9coute ainsi que pour l\u2019accompagnement du patient et de sa famille.<\/p>\n\n\n\n
Cela fait d\u00e9j\u00e0 plusieurs ann\u00e9es que Fran\u00e7ois est suivi dans le service de g\u00e9riatrie de l\u2019h\u00f4pital de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re, pour une \u00e9valuation globale, devenue au fil du temps un suivi de \u00ab plainte mn\u00e9sique \u00bb. Fran\u00e7ois vient toujours seul en consultation. Veuf depuis 3 ans, il semble convenablement assumer sa nouvelle vie et s\u2019implique plus que jamais dans des activit\u00e9s intellectuelles et sociales. Chef d\u2019une entreprise qu\u2019il a lui-m\u00eame cr\u00e9\u00e9e, implant\u00e9e \u00e0 un niveau international, il prenait seul jusqu\u2019en 2012 les d\u00e9cisions importantes. R\u00e9cemment, son fils est entr\u00e9 dans le capital et semble depuis vouloir \u00ab pousser dehors \u00bb un p\u00e8re qui n\u2019envisage absolument pas une cessation d\u2019activit\u00e9 qui, selon lui, \u00ab le tuerait \u00bb. Fran\u00e7ois conserve malgr\u00e9 cela des rapports affectifs de qualit\u00e9 avec ce fils unique, m\u00eame s\u2019il avoue attendre beaucoup de l\u2019a\u00een\u00e9 de ses petits-enfants qui termine ses \u00e9tudes au sein d\u2019une grande \u00e9cole de commerce. En dehors du travail, Fran\u00e7ois est un homme passionn\u00e9 d\u2019art et grand collectionneur qui suit les ventes quotidiennes \u00e0 Drouot. Il a d\u00fb renoncer au golf pour des raisons de sant\u00e9, ce qui l\u2019a profond\u00e9ment meurtri.<\/p>\n\n\n\n
D\u2019ann\u00e9e en ann\u00e9e, nous avons nou\u00e9 des liens de confiance. La relation investie positivement a permis \u00e0 Fran\u00e7ois un assouplissement de ses d\u00e9fenses. Lors du premier bilan neuropsychologique, Fran\u00e7ois ne pr\u00e9sentait aucune plainte mais, soucieux de sa sant\u00e9, il avait souhait\u00e9, dans le cadre d\u2019un bilan plus global, \u00eatre rassur\u00e9 quant \u00e0 ses capacit\u00e9s. Il lui arrivait parfois en effet de ne plus \u00eatre s\u00fbr d\u2019avoir pass\u00e9 certains appels. Lors de la restitution de ce premier bilan, j\u2019expliquais \u00e0 Fran\u00e7ois qu\u2019il pr\u00e9sentait des difficult\u00e9s attentionnelles significatives – que l\u2019on pouvait mettre en lien avec une activit\u00e9 un peu trop soutenue s\u2019accompagnant notamment de nombreux voyages \u00e0 travers le monde – ayant un impact sur la cognition. J\u2019osais \u00e9voquer une l\u00e9g\u00e8re diminution d\u2019activit\u00e9. Ces remarques furent tr\u00e8s vite balay\u00e9es et banalis\u00e9es : tout allait bien, il n\u2019avait que 79 ans, \u00e0 l\u2019ann\u00e9e prochaine !<\/p>\n\n\n\n
Les \u00e9valuations suivantes se d\u00e9rouleront globalement sur le m\u00eame mode avec cependant une \u00e9volution nette dans la plainte et une inqui\u00e9tude commen\u00e7ant \u00e0 s\u2019installer. Fran\u00e7ois se plaint d\u2019une g\u00eane en double t\u00e2che, de difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux noms propres, difficult\u00e9s \u00e0 retrouver l\u2019emplacement de sa voiture dans un a\u00e9roport ou d\u2019identifier au t\u00e9l\u00e9phone, dans la seconde, la personne qu\u2019il entend. Les difficult\u00e9s relat\u00e9es n\u2019auraient cependant aucun impact sur son activit\u00e9 professionnelle. Lors des entretiens qui permettent d\u2019inaugurer le bilan, il n\u2019\u00e9tait apparu aucun \u00e9l\u00e9ment permettant d\u2019\u00e9voquer un trouble de l\u2019humeur, mais Fran\u00e7ois s\u2019av\u00e9rait d\u00e9fensif et dans l\u2019\u00e9vitement, essayant de \u00ab contr\u00f4ler \u00bb l\u2019\u00e9valuation. En 2013, le sentant davantage en confiance, mais aussi plus inquiet, et pouvant exceptionnellement consacrer deux heures \u00e0 ce bilan, je r\u00e9alisai un entretien plus approfondi, notamment sur les relations de travail entre p\u00e8re et fils, et j\u2019appris que le quotidien \u00e9tait difficile, voire anxiog\u00e8ne : \u00ab Je vais au travail la boule au ventre. \u00bb Selon Fran\u00e7ois, son fils souhaiterait exercer le contr\u00f4le total de l\u2019entreprise sans lui laisser la moindre place. Est-il inquiet des troubles attentionnels que pourrait pr\u00e9senter son p\u00e8re ? Certainement pas, selon le patient. Ce fils est v\u00e9cu comme mena\u00e7ant et dans l\u2019attente du pouvoir. L\u2019un des objectifs de l\u2019entretien de restitution sera d\u2019aider Fran\u00e7ois \u00e0 faire \u00e9voluer sa position dans l\u2019entreprise et d\u2019essayer d\u2019accepter un certain changement, d\u2019envisager une autre place narcissiquement acceptable qui passerait par un \u00e9change plus authentique avec son fils.<\/p>\n\n\n\n
Concernant le bilan neuropsychologique \u00e0 proprement parler, les r\u00e9sultats obtenus par Fran\u00e7ois ne s\u2019av\u00e8rent pas strictement normaux. Ils se r\u00e9v\u00e8lent d\u00e9ficitaires dans le domaine de la m\u00e9moire \u00e9pisodique visuelle ainsi qu\u2019en m\u00e9moire de travail, et s\u2019accompagnent d\u2019un discret ralentissement dans le traitement de l\u2019information visuo-spatiale. Ces r\u00e9sultats sont corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 sa plainte. Dans les domaines instrumentaux et ex\u00e9cutifs, aucun d\u00e9ficit significatif n\u2019est not\u00e9. A ce stade, la restitution doit tenir compte de sa capacit\u00e9 \u00e0 pouvoir entendre et comprendre les implications des r\u00e9sultats aux tests et le psychologue ne peut faire l\u2019\u00e9conomie de l\u2019impact psychique de l\u2019annonce des r\u00e9sultats. En effet, dans la majorit\u00e9 des cas, les patients attendent que l\u2019on donne un sens \u00e0 ce qu\u2019ils vivent, non pas tant par une hypoth\u00e8se diagnostique, qui ne peut reposer sur le seul bilan neuropsychologique, que par l\u2019explication et la proposition d\u2019une prise en charge. Il est d\u2019ailleurs tr\u00e8s fr\u00e9quent que les conjoints ou enfants des patients rapportent que, bien que le nom de la maladie dont souffre leur conjoint ou parent ait \u00e9t\u00e9 annonc\u00e9, les patients l\u2019ont oubli\u00e9 ou ne semblent pas focalis\u00e9s sur ce savoir-l\u00e0.<\/p>\n\n\n\n
M\u2019appuyant sur les r\u00e9sultats de ce nouveau bilan neuropsychologique, dont je pouvais faire \u00e9tat en les comparant avec ceux obtenus auparavant, je pouvais expliquer \u00e0 Fran\u00e7ois qu\u2019un \u00e9tat anxieux peut avoir un impact n\u00e9gatif sur des processus attentionnels d\u00e9j\u00e0 fragilis\u00e9s par le vieillissement fonctionnel de certaines parties du cerveau. Cet \u00e9tat anxieux n\u2019expliquant pas la totalit\u00e9 des d\u00e9ficits, un suivi plus r\u00e9gulier avec certains examens compl\u00e9mentaires devrait alors probablement \u00eatre propos\u00e9 par le g\u00e9riatre s\u2019occupant de lui. Et, s\u2019il le souhaite, une prise en charge psychologique pourrait \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
De quoi se plaint-on quand on a 80 ans ? De son manque de m\u00e9moire, d\u2019attention, des noms propres que l\u2019on ne retrouve pas au moment voulu. Mais ces plaintes ne sont-elles pas potentiellement un paravent (Verdon B., 2007) ? La plainte mn\u00e9sique est le reflet d\u2019une souffrance subjective que les patients associent, lorsqu\u2019ils se projettent dans un futur incertain, \u00e0 une maladie, \u00e0 une perte de contr\u00f4le de leurs actes et \u00e0 une perte de leur autonomie. L\u2019angoisse de mort sous-jacente qui saisit le sujet \u00e2g\u00e9 face \u00e0 l\u2019\u00e9preuve du temps doit pouvoir \u00eatre entendue et r\u00e9fl\u00e9chie par tout psychologue travaillant en g\u00e9riatrie ou en neurologie. Cette angoisse est sous-tendue par des pertes objectiv\u00e9es somatiquement : arthrose, diminution de l\u2019audition, de la vue, du p\u00e9rim\u00e8tre de marche, etc., sont autant de plaintes formul\u00e9es spontan\u00e9ment.<\/p>\n\n\n\n
Le psychologue exer\u00e7ant en g\u00e9riatrie, s\u2019il souhaite vraiment rencontrer le sujet dans sa singularit\u00e9, ne peut faire l\u2019impasse d\u2019une r\u00e9flexion personnelle sur sa propre finitude et sur ses propres pertes. \u00ab Le clinicien a \u00e0 s\u2019interroger sur ses propres attentes et ses craintes face \u00e0 la probl\u00e9matique \u00e9minemment douloureuse pour chacun, absolument existentielle, de la perte et de la finitude de tout \u00eatre humain. [\u2026] L\u2019enjeu sera finalement de pouvoir contribuer \u00e0 aider le sujet \u00e0 vivre le mieux possible et jusqu\u2019au bout \u00bb (Mure-Petitjean C. et Rocard V., 2012, p. 63).<\/p>\n\n\n\n
Ce questionnement personnel n\u2019est pas sans faire \u00e9cho \u00e0 la question de la formation des \u00e9tudiants en neuropsychologie qui, pour la plupart, ne connaissent de l\u2019entretien clinique que le nom. Seul le contenu manifeste de la plainte est entendu. Seule l\u2019agressivit\u00e9 du d\u00e9ni est per\u00e7ue. Les mouvements transf\u00e9rentiels et contre-transf\u00e9rentiels peuvent ne pas avoir \u00e9t\u00e9 discern\u00e9s, conduisant le psychologue \u00e0 n\u2019envisager que la composante psychom\u00e9trique de son \u00e9valuation. Sans formation \u00e0 la clinique du vieillissement, comment aller au-del\u00e0 du refus de l\u2019\u00e9valuation manifest\u00e9e parfois avec virulence, pour se risquer \u00e0 rencontrer la subjectivit\u00e9 du patient, ses fragilit\u00e9s, sa discontinuit\u00e9 ? Ce renoncement sera d\u2019autant plus grand que le psychologue exercera dans le cadre d\u2019une consultation m\u00e9moire o\u00f9 l\u2019on trouve souvent peu de place pour l\u2019\u00e9coute, tant la notion de rentabilit\u00e9 y est devenue centrale.<\/p>\n\n\n\n
M.C. G\u00e9ly-Nargeot et S. Raffard (2012) rappellent que la pratique du bilan neuropsychologique est une praxis s\u2019appuyant sur des r\u00e8gles d\u00e9ontologiques pr\u00e9cises : un entretien, un bilan psychom\u00e9trique, un bilan cognitif, mais aussi un bilan du fonctionnement psychoaffectif. Ce bilan requiert du temps pour le patient et de la comp\u00e9tence pour le psychologue. C\u2019est une \u00e9tape indispensable au diagnostic. Elle est le fait de psychologues sp\u00e9cialis\u00e9s qui sont soumis au m\u00eame statut que les autres psychologues cliniciens. Selon l\u2019article 2 du d\u00e9cret n\u00b091-129 du 31 janvier 1991 portant sur le statut particulier des psychologues de la fonction publique hospitali\u00e8re, le bilan neuro-psychologique \u00e0 vis\u00e9e diagnostique, \u00e0 l\u2019instar de tout acte clinique des psychologues, s\u2019inscrit dans le cadre des missions de promotion de l\u2019autonomie de la personnalit\u00e9. Le respect de cette autonomie passe notamment par la prise en compte de la dimension spirituelle, g\u00e9n\u00e9ralement n\u00e9glig\u00e9e, qui prend un sens aigu dans l\u2019accompagnement de bien des patients \u00e2g\u00e9s. Il n\u2019est en effet pas rare de recueillir d\u00e8s l\u2019entretien des t\u00e9moignages d\u2019une vie spirituelle intense et \u00e9tayante. Comme l\u2019\u00e9crit N. Bailly : \u00ab Le bien-\u00eatre spirituel, dans ses aspects existentiels, redonne du sens \u00e0 la vie, aux \u00e9v\u00e9nements de la vie, engendre une paix int\u00e9rieure et offre du r\u00e9confort et de l\u2019espoir. [\u2026] Et, tandis que des changements importants s\u2019op\u00e8rent dans les ressources sociales, physiques ou m\u00eame financi\u00e8res, la religion et la spiritualit\u00e9 semblent \u00eatre des sources de soutien et de bonnes strat\u00e9gies pour \u00ab\u00a0faire face\u00a0\u00bb \u00bb (2012, p.22).<\/p>\n\n\n\n
En fin de bilan, une interpr\u00e9tation cognitive reposant sur des th\u00e9ories sp\u00e9cifiques choisies par le psychologue permettra d\u2019\u00e9clairer le fonctionnement cognitif singulier du sujet et d\u2019envisager d\u2019une part diff\u00e9rentes hypoth\u00e8ses diagnostiques, et d\u2019autre part diff\u00e9rents types d\u2019accompagnement. Le psychologue devra conna\u00eetre les limites de ses outils et \u00eatre vigilant quant \u00e0 leur interpr\u00e9tation. Il devra en outre tenir compte de la clinique sous peine de proposer des hypoth\u00e8ses erron\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
P.Y. Jonin (2013) d\u00e9finit le bilan neuropsychologique comme \u00ab une m\u00e9thode clinique d\u2019\u00e9valuation psychologique centr\u00e9e sur l\u2019\u00e9valuation heuristique du fonctionnement cognitif, visant \u00e0 promouvoir l\u2019autonomie de la personne \u00bb \u2013 \u00e9valuation d\u2019autant plus heuristique qu\u2019elle sera effectu\u00e9e aupr\u00e8s de sujets \u00e2g\u00e9s pour lesquels, dans 30% des cas selon Nelson et al<\/em>. (2012), les l\u00e9sions neuropathologiques seront plurielles. On ne rencontre donc pas toujours de corr\u00e9lation directe entre le tableau cognitivo-comportemental observ\u00e9 lors de l\u2019\u00e9valuation, le type de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales et les localisations retrouv\u00e9es lors de l\u2019anatomo-pathologie.<\/p>\n\n\n\n Le psychologue devra \u00eatre d\u2019autant plus sensible aux aspects qualitatifs observ\u00e9s lors de l\u2019\u00e9valuation des sujets \u00e2g\u00e9s. L\u2019interpr\u00e9tation du bilan devra tenir compte de la variabilit\u00e9 inter et intra-individuelle g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par les co-morbidit\u00e9s (diab\u00e8te, HTA, cholest\u00e9rol, hypo et hyper-thyro\u00efdie notamment) que certains de ces sujets pourraient pr\u00e9senter. Ajoutons \u00e0 ces facteurs les affections sensorielles telles que la d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maculaire li\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e2ge (DMLA) ou l\u2019hypoacousie, les troubles thymiques tels que la d\u00e9pression et l\u2019anxi\u00e9t\u00e9. On comprend \u00e0 quel point l\u2019interpr\u00e9tation du bilan peut \u00eatre complexe et toujours singuli\u00e8re. C\u2019est donc \u00e0 une approche int\u00e9grant toutes ces donn\u00e9es, tant cliniques que psychom\u00e9triques, psychopathologiques et anatomiques, que devra s\u2019atteler le psychologue sp\u00e9cialis\u00e9 en neuropsychologie.<\/p>\n\n\n\n Bailly N., \u00ab Croyances religieuse et spiritualit\u00e9 chez la personne \u00e2g\u00e9e \u00bb, Le Journal des Psychologues<\/em>, d\u00e9cembre 2012, 303, p. 18-22<\/p>\n\n\n\n G\u00e9ly-Nargeot M.-C. et Raffard S., \u00ab La Pratique du bilan clinique, neuropsychologique et psychom\u00e9trique \u00bb, in Verdon B. (dir.) Cliniques du sujet \u00e2g\u00e9. Pratiques psychologiques<\/em>, chap. 3, p.65-85. 2012, Paris, Armand Colin.<\/p>\n\n\n\n Jonin P.-Y., Limites et apports du bilan neuropsychologique<\/em>, Communication orale au Forum de la Soci\u00e9t\u00e9 de Neuropsychologie de Langue Fran\u00e7aise<\/em>, \u00ab Actualit\u00e9s et mise au point sur les d\u00e9mences \u00bb, Paris, 2-5 d\u00e9c. 2013.<\/p>\n\n\n\n Mure-Petitjean C., Rocard V., \u00ab L\u2019Entretien clinique \u00bb, in Verdon B. (dir.) Cliniques du sujet \u00e2g\u00e9. Pratiques psychologiques<\/em>, chap. 2, p.39-65, 2012, Paris, Armand Colin.<\/p>\n\n\n\n Nelson PT et al., \u00ab Correlation of Alzheimer disease neuropathologic changes with cognitive status : a review of the literature \u00bb, J Neuropathol Exp Neurol<\/em>, 2012 Mai, 71(5), p. 362-81.<\/p>\n\n\n\n Verdon B., \u00ab Diversit\u00e9 psychopathologique dans la clinique de la plainte mn\u00e9sique de l\u2019adulte vieillissant \u00bb, Psychologie et Neuropsychiatrie du vieillissement<\/em>, 2007, 5 (3), p.209-223.<\/p>\nBibliographie<\/h2>\n\n\n\n