Le concept de Trouble Hyperkin\u00e9tique avec D\u00e9ficit de l\u2019Attention chez l\u2019enfant continue d\u2019\u00eatre au centre d\u2019une pol\u00e9mique depuis de nombreuses ann\u00e9es. L\u2019hyperactivit\u00e9 motrice associ\u00e9e \u00e0 l\u2019impulsivit\u00e9 et \u00e0 un d\u00e9ficit attentionnel est d\u00e9finie dans le DSM-IV comme un syndrome individualis\u00e9. D\u2019autres auteurs consid\u00e8rent que l\u2019hyperactivit\u00e9 motrice est une notion mal d\u00e9finie et qu\u2019elle ne peut \u00eatre retenue comme une entit\u00e9 syndromique, mais uniquement comme sympt\u00f4me r\u00e9v\u00e9lateur d\u2019un trouble psychopathologique sous-jacent. On retrouvera souvent comme synonymes de ce sympt\u00f4me dans la litt\u00e9rature, le terme d\u2019instabilit\u00e9 psychomotrice, d\u2019enfants caract\u00e9riels, d\u2019instabilit\u00e9 psychoaffective. Le trouble du comportement est dans ce cas consid\u00e9r\u00e9 comme un signal sympt\u00f4me r\u00e9actionnel \u00e0 un processus psychopathologique.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019ambigu\u00eft\u00e9 de la situation actuelle, souvent v\u00e9cue comme passionnelle entre d\u2019une part, les d\u00e9fenseurs d\u2019une entit\u00e9 syndromique sp\u00e9cifique (d\u00e9ficit de l\u2019attention avec hyperactivit\u00e9 motrice tel que d\u00e9fini dans le DSM IV) ayant une base neurobiologique et d\u2019autre part, les d\u00e9fenseurs d\u2019une origine psychog\u00e9nique, a abouti en France \u00e0 une dichotomie dans la prise \u00e0 charge des enfants, tout psychologique versus tout pharmacologique, qui nuit \u00e0 l\u2019enfant pr\u00e9sentant une telle symptomatologie.<\/p>\n\n\n\n
Le diagnostic de THADA est habituellement facile. Plus difficile est de pr\u00e9ciser son \u00e9tiologie : symptomatique d\u2019un processus pathog\u00e8ne sous-jacent ou idiopathique. En effet, le syndrome hyperkin\u00e9tique avec d\u00e9ficit de l\u2019attention peut \u00eatre r\u00e9actionnel \u00e0 un environnement ou \u00e0 une situation pathologique ou \u00eatre la traduction d\u2019un processus psychopathologique propre \u00e0 l\u2019enfant. Il peut aussi s\u2019int\u00e9grer dans un trouble du neurod\u00e9veloppement plus global soit psychog\u00e9nique, soit d\u2019origine neurologique (ex : d\u00e9ficience intellectuelle). L\u2019instabilit\u00e9 psychomotrice est la manifestation la plus classique qui am\u00e8ne l\u2019enfant \u00e0 \u00eatre vu en consultation. Associ\u00e9e ou non \u00e0 un d\u00e9ficit de l\u2019attention, elle est responsable de troubles de l\u2019int\u00e9gration scolaire ou familiale ou d\u2019une situation d\u2019\u00e9chec scolaire du fait des troubles de l\u2019apprentissage qui peuvent \u00eatre eux-m\u00eames primitifs ou secondaires. L\u2019hyperkin\u00e9sie est la r\u00e9sultante de facteurs psychoaffectifs, somatiques et neurobiologiques chacun influen\u00e7ant de fa\u00e7on r\u00e9ciproque les fonctions cognitives (ex : m\u00e9moire et attention), les fonctions motrices (ex : trouble du contr\u00f4le de la motricit\u00e9 fine), le langage (dans son versant r\u00e9ceptif ou expressif) et enfin, la sociabilit\u00e9 (ex: troubles de l\u2019int\u00e9gration). A l\u2019inverse, une d\u00e9ficience intellectuelle peut \u00eatre responsable par elle-m\u00eame de troubles d\u00e9ficitaires de l\u2019attention, d\u2019une instabilit\u00e9 psychomotrice, de troubles du d\u00e9veloppement du langage et\/ou de d\u00e9veloppements des capacit\u00e9s socio-adaptatives. Il appara\u00eet donc que les troubles hyperkin\u00e9tiques avec d\u00e9ficit de l\u2019attention ne doivent pas \u00eatre r\u00e9duit \u00e0 une approche univoque p\u00e9dopsychiatrique ou neurologique mais plut\u00f4t s\u2019int\u00e9grer dans une vision plus int\u00e9grative faisant appel \u00e0 des concepts neurop\u00e9diatriques d\u2019une part et p\u00e9dopsychiatriques d\u2019autre part.<\/p>\n\n\n\n
En pratique clinique le syndrome (i.e. association de signes) r\u00e9pond \u00e0 une d\u00e9finition syndromique du DSM-IV. Elle est critiquable du fait de son caract\u00e8re \u201cr\u00e9ductionniste\u201d symptomatique mais a l\u2019immense avantage de cr\u00e9er une \u201cr\u00e9f\u00e9rence\u201d internationale. Le DSM-IV d\u00e9finit le \u201cTroubles Hyperkin\u00e9tiques Avec D\u00e9ficit de l\u2019Attention\u201d comme l\u2019association de deux syndromes : 9 crit\u00e8res pour \u201cle d\u00e9ficit de l\u2019attention\u201d et 9 crit\u00e8res pour \u201cl\u2019hyperactivit\u00e9-impulsivit\u00e9\u201d. Six sont n\u00e9cessaires pour chaque syndrome. L\u2019activit\u00e9 motrice exag\u00e9r\u00e9e, dont le trait le plus caract\u00e9ristique est l\u2019absence de finalit\u00e9 pr\u00e9cise, donne une impression de d\u00e9sorganisation.<\/p>\n\n\n\n
Quatre autres param\u00e8tres sont n\u00e9cessaires pour retenir le diagnostic :<\/p>\n\n\n\n
A- le d\u00e9but des sympt\u00f4mes se situe toujours avant 7 ans<\/p>\n\n\n\n
B – la dur\u00e9e des sympt\u00f4mes doit \u00eatre sup\u00e9rieure \u00e0 6 mois<\/p>\n\n\n\n
C – les troubles s\u2019expriment dans au moins deux circonstances ou lieux diff\u00e9rents : (\u00e9cole, domicile, jeux)<\/p>\n\n\n\n
D – Il doit exister des preuves nettes de manifestations cliniques dans la vie sociale.<\/p>\n\n\n\n
Outre l\u2019ensemble des crit\u00e8res sus d\u00e9crits, des questionnaires \u00e0 remplir par l\u2019enseignant et les parents ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s par les anglo-saxons dans le but de conna\u00eetre le comportement de l\u2019enfant \u00e0 l\u2019\u00e9cole et en famille. La plus classique est l\u2019\u00e9chelle comportementale de C.K. Conners et de l\u2019\u00e9chelle de Yale. Ce type de quantification est critiqu\u00e9e par certains du fait du caract\u00e8re r\u00e9ductionniste mais elle a l\u2019int\u00e9r\u00eat de pouvoir faire un suivi longitudinal. L\u2019hyperactivit\u00e9 peut \u00eatre masqu\u00e9e au d\u00e9but de la consultation par une stabilit\u00e9 paradoxale. Plusieurs arguments paracliniques sont en faveur d\u2019une base neurobiologique coh\u00e9rente rendant compte de la physiopathologie de ce syndrome.<\/p>\n\n\n\n
Le syndrome hyperkin\u00e9tique avec d\u00e9ficit de l\u2019attention a d\u2019abord \u00e9t\u00e9 rattach\u00e9 \u00e0 la notion de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales minimes (Minimal Brain Damage<\/em>). Dans le cadre d\u2019une analyse anatomo-fonctionnelle, de nombreuses similitudes ont \u00e9t\u00e9 mises en \u00e9vidence entre le syndrome d\u00e9ficitaire de l\u2019attention avec hyperkin\u00e9sie et le syndrome frontal. Ces deux syndromes associent : trouble de l\u2019attention, distractibilit\u00e9 par les stimuli externes, pers\u00e9v\u00e9ration, comportement inappropri\u00e9, anomalies motrices \u201cmineures\u201d, manifestations affectives sur le mode impulsif. Ces similitudes ne sous-entendent cependant pas qu\u2019il existe des l\u00e9sions frontales dans le syndrome d\u00e9ficitaire de l\u2019attention.<\/p>\n\n\n\n Le niveau d\u2019attention s\u00e9lective est assur\u00e9 par le syst\u00e8me n\u00e9ostriato-cortical. Le maintien de l\u2019attention et d\u2019organisation en r\u00e9ponse \u00e0 une stimulation donn\u00e9e est contr\u00f4l\u00e9 par le syst\u00e8me thalamo-frontal. Vu les relations anatomo-fonctionnelles \u00e9troites du lobe frontal avec le n\u00e9ostriatum et le cervelet, la possibilit\u00e9 d\u2019un dysfonctionnement cerebello-striato-frontal a pu \u00eatre \u00e9voqu\u00e9e. Le substratum neurochimique du syndrome d\u00e9ficitaire de l\u2019attention avec hyperkin\u00e9sie reste encore inconnu. D\u00e8s les ann\u00e9es 1970, l\u2019intervention des 3 syst\u00e8mes : dopaminergique, noradr\u00e9nergique et s\u00e9rotoninergique sur ce syndrome \u00e9tait \u00e9voqu\u00e9e. L\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un d\u00e9ficit du fonctionnement dopaminergique a \u00e9t\u00e9 sugg\u00e9r\u00e9e en premier par le \u201cmod\u00e8le\u201d de l\u2019enc\u00e9phalite de Von Economo o\u00f9 il existe une hyperkin\u00e9sie s\u00e9quellaire et un d\u00e9ficit d\u2019attention en rapport avec un d\u00e9ficit dopaminergique du striatum ; il en est de m\u00eame dans la chor\u00e9e de Sydenham. L\u2019am\u00e9lioration de la symptomatologie peut \u00eatre obtenue par des amph\u00e9tamines qui augmentent la concentration en dopamine.<\/p>\n\n\n\n Les bases g\u00e9n\u00e9tiques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9es dans la gen\u00e8se du syndrome d\u00e9ficitaire de l\u2019attention avec hyperkin\u00e9sie. Une \u00e9tude portant sur les facteurs environnementaux a analys\u00e9 des enfants adopt\u00e9s pr\u00e9sentant ce syndrome et a retrouv\u00e9 une fr\u00e9quence plus \u00e9lev\u00e9e de troubles du comportement chez les parents biologiques que chez les parents adoptifs. Est-ce un mod\u00e8le monog\u00e9nique ou polyg\u00e9nique qui est responsable de ce trouble ? Le probl\u00e8me n\u2019est pas r\u00e9solu mais on s\u2019oriente vers une origine monog\u00e9nique. Les cl\u00e9s des m\u00e9canismes biologiques \u00e0 l\u2019origine du d\u00e9ficit de l\u2019attention avec hyperkin\u00e9sie se situeraient dans le syst\u00e8me dopaminergique.<\/p>\n\n\n\n En r\u00e9sum\u00e9, beaucoup de cliniciens ont not\u00e9 que le ph\u00e9notype comportemental chez les enfants d\u00e9ficitaires de l\u2019attention avec hyperkin\u00e9sie pr\u00e9sentait un d\u00e9ficit associ\u00e9 de la commande inhibitrice pouvant sugg\u00e9rer un dysfonctionnement des circuits fronto-striato-c\u00e9r\u00e9belleux, analogues \u00e0 ceux observ\u00e9s chez des patients adultes avec l\u00e9sions acquises localis\u00e9es dans ces r\u00e9gions. Il a \u00e9t\u00e9 aussi mis en \u00e9vidence des corr\u00e9lations anatomiques et fonctionnelles. Les \u00e9tudes en neuroimagerie \u00e9tudiant ces diff\u00e9rentes structures ont donn\u00e9 des arguments suppl\u00e9mentaires \u00e0 l\u2019appui de ces hypoth\u00e8ses, impliquant des anomalies fonctionnelles aux niveaux sous-cortical (ganglions de la base et cervelet) et corticaux avec dysr\u00e9gulation du syst\u00e8me dopaminergique dans le d\u00e9ficit d\u2019attention avec hyperkin\u00e9sie. Les \u00e9tudes g\u00e9n\u00e9tiques pourraient rendre compte des facteurs de susceptibilit\u00e9 individuelle et familiale. Les concepts psychopathologiques sont d\u00e9velopp\u00e9s par ailleurs.<\/p>\n\n\n\n L\u2019examen neurologique recherchera des signes de focalisation ou d\u00e9ficitaires traduisant des l\u00e9sions neurologiques sous-jacentes pouvant rendre compte des troubles hyperkin\u00e9tique et\/ou du d\u00e9ficit de l\u2019attention. Des troubles du contr\u00f4le de la motricit\u00e9 fine, traduction d\u2019un d\u00e9faut du contr\u00f4le striatocortical, seront aussi recherch\u00e9s. Ces derniers seront \u00e0 interpr\u00e9ter en fonction de l\u2019\u00e2ge de l\u2019enfant. L\u2019activit\u00e9 motrice exag\u00e9r\u00e9e, dont le trait le plus caract\u00e9ristique est l\u2019absence de finalit\u00e9 pr\u00e9cise, donne une impression de d\u00e9sorganisation. Une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e chez 100 enfants a montr\u00e9 un d\u00e9ficit des digitognosies dans 89% des cas, un d\u00e9ficit de la dermatognosie dans 89 % des cas, une chor\u00e9e de Prechtl dans 75 % des cas, des syncin\u00e9sie dans 60 % des cas et un trouble du contr\u00f4le de l\u2019\u00e9criture dans 90 % des cas (donn\u00e9es personnelles). Cette approche diagnostique doit \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par une analyse neuropsychologique qui \u00e9tudiera les diff\u00e9rents niveaux d\u2019attention : attention non s\u00e9lective et attention s\u00e9lective, attention divis\u00e9e. Seront analys\u00e9es les modalit\u00e9s de traitement de l\u2019information faisant intervenir les diff\u00e9rents processus d\u2019encodage et de traitement s\u00e9quentiel. Le bilan neuropsychologique doit donc comporter une \u00e9chelle d\u2019intelligence de Weschler (WISC-R) avec en particulier une \u00e9tude des strat\u00e9gies visuo-constructives, une \u00e9tude de l\u2019apprentissage verbal, des strat\u00e9gies op\u00e9ratoires, une analyse de lat\u00e9ralit\u00e9 et des tests de barrage. Les tests explorant la m\u00e9moire des chiffres, les tests d\u2019arithm\u00e9tique, des codes et des cubes pr\u00e9sentent les plus fortes corr\u00e9lations avec les fonctions d\u2019attention et de concentration. L\u2019 \u00e9valuation psychopathologique compl\u00e8tera cette approche diagnostique.<\/p>\n\n\n\n La prise en charge d\u2019un enfant pr\u00e9sentant un d\u00e9ficit de l\u2019attention avec ou sans hyperkin\u00e9sie peut faire appel \u00e0 diff\u00e9rentes strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques dont aucune n\u2019est exclusive l\u2019une de l\u2019autre. Elle peut associer un traitement m\u00e9dicamenteux, une prise en charge psychoth\u00e9rapique, une prise en charge des d\u00e9ficits cognitifs avec adaptation psychop\u00e9dagogique. La prise en charge \u00e9ducative tiendra compte des facteurs environnementaux.<\/p>\n\n\n\n La prise en charge du d\u00e9ficit de l\u2019attention avec ou sans hyperkin\u00e9sie chez l\u2019enfant doit ob\u00e9ir \u00e0 une m\u00e9thodologie rigoureuse au cours de la d\u00e9marche diagnostique et th\u00e9rapeutique. On ne peut la r\u00e9duire \u00e0 une d\u00e9marche binaire du type : pharmacologique versus psychoth\u00e9rapeutique. Ce syndrome est la r\u00e9sultante de m\u00e9canismes psychopathologiques et neurobiologiques. C\u2019est la synth\u00e8se de l\u2019analyse s\u00e9miologique, des circonstances d\u2019apparition des sympt\u00f4mes, de l\u2019efficience intellectuelle, des fonctions d\u2019apprentissage, du profil psychologique de l\u2019enfant et de sa famille, des cons\u00e9quences sur l\u2019int\u00e9gration sociale et de la connaissance des hypoth\u00e8ses physiopathologiques qui permettra de d\u00e9finir la meilleure conduite th\u00e9rapeutique.<\/p>\nLes principes de l\u2019examen clinique<\/h2>\n\n\n\n
Les principes de prise en charge (r\u00e9sum\u00e9)<\/h2>\n\n\n\n
Conclusion<\/h2>\n\n\n\n