Le r\u00e9cent livre publi\u00e9 par les \u00e9l\u00e8ves de Jacques Azoulay r\u00e9unit quelques-uns de ses articles et acquiert une unit\u00e9 de pens\u00e9e diachronique gr\u00e2ce \u00e0 leurs contributions. L\u2019on y trouve le parcours d\u2019Azoulay pour mieux saisir l\u2019ambiance sociale et scientifique de la naissance de ses id\u00e9es. Chaque acteur, chaque penseur est d\u00e9termin\u00e9 par son \u00e9poque, mais certains condensent de mani\u00e8re plus claire l\u2019expression de l\u2019esprit du temps. En effet, les combats politiques et scientifiques ont fait na\u00eetre une dimension de militantisme dans l\u2019action des acteurs de la psychiatrie du secteur.<\/p>\n\n\n\n
Jacques Azoulay est un des rares penseurs \u00e0 essayer de s\u2019atteler \u00e0 la lancinante interrogation sur le fait psychiatrique sans se perdre dans des jolis habillages m\u00e9tapsychologiques. Il essaie de d\u00e9cortiquer l\u2019acte psychiatrique et le cadre de son action avec sa formation de psychanalyste et son intelligence d\u2019acteur du terrain.
Il s\u2019efforce \u00e0 d\u00e9condenser les effets de l\u2019acte et du cadre et trouver ce qu\u2019il y a de sp\u00e9cifique et de pr\u00e9cis dans les r\u00e9ponses aux mouvements psychiques des patients que nous traitons et plus particuli\u00e8rement les patients psychotiques hospitalis\u00e9s. Sa d\u00e9marche, sa lecture des situations cliniques et son implication apparaissent clairement lorsqu\u2019il analyse avec modestie les situations cliniques et institutionnelles au-del\u00e0 des id\u00e9ologies ambiantes toute origine confondue. Psychanalyste \u00e9tait-il, mais il n\u2019essayait pas de faire entrer le fait psychiatrique dans le moule de la cure analytique. Homme de gauche certes fut-il, mais sans c\u00e9der aux tentations de nos voisins anglais ou italiens qui oubliaient la psychopathologie dans leurs d\u00e9marches antipsychiatriques ou de \u00ab fermeture de l\u2019asile \u00bb, d\u00e9marches fortes mais guid\u00e9es par une id\u00e9ologie politique o\u00f9 la dimension sociale faisait oublier les n\u00e9cessit\u00e9s de la psycho-pathologie. De m\u00eame, s\u2019est-il inspir\u00e9 de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle, le courant dominant en France sans adh\u00e9rer aux aspects id\u00e9ologiques de ce mouvement important telle la lecture structuraliste ou marxiste des situations cliniques. Modestement, au d\u00e9tour d\u2019une parenth\u00e8se ou d\u2019une remarque, il signale ce qu\u2019il consid\u00e8re comme une erreur de la d\u00e9marche id\u00e9ologique en clinique : l\u2019id\u00e9e d\u2019une seule et bonne solution face aux situations complexes de notre champ.<\/p>\n\n\n\n
Essayons d\u2019extraire les id\u00e9es qui sont autant d\u2019outils de travail pour notre bricolage psychiatrique quotidien, mani\u00e8re de rendre hommage \u00e0 une pens\u00e9e vivante. Plusieurs aspects du livre sont propices \u00e0 des associations \u00e9galement induites par la force de r\u00e9flexion qui y est contenue. Epinglons cependant quelques axes sp\u00e9cifiques et parlants de cette pens\u00e9e clinique. <\/p>\n\n\n\n
La clinique psychiatrique \u00e0 l\u2019oppos\u00e9 de la clinique psycha-nalytique, clinique de l\u2019\u00e9coute, est une clinique de l\u2019acte. Cependant c\u2019est la th\u00e9orie issue de la pratique de la cure analytique qui nous en donnera des outils de r\u00e9flexion. Azoulay s\u2019appelait volontiers psychiatre-analyste. Psychiatre dans son action, analyste dans sa r\u00e9flexion. Je ne sais pas si cette mani\u00e8re originale de se d\u00e9finir ne mettait pas l\u2019accent sur l\u2019action d\u2019analyse, de recherche, lib\u00e9rant la th\u00e9orie de la pratique psychiatrique d\u2019une \u00e9ventuelle domination d\u2019une pens\u00e9e h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne \u00e0 son champ. C\u2019est en tout cas une hypoth\u00e8se de travail, un transfert de lecture sur Azoulay lorsqu\u2019il analyse en profondeur l\u2019acte.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019acte psychiatrique est pour Azoulay une limitation de la destructivit\u00e9 en \u0153uvre dans les mouvements psychiques de nos patients. Si nous devons mettre une limite \u00e0 la destructivit\u00e9 encore faut-il la comprendre. Qu\u2019est-ce que cette destructivit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u0153uvre, comment sort-elle du registre du fantasme pour passer dans le r\u00e9el, comment devient-elle recours \u00e0 l\u2019acte, trouble du comportement ? Comment prend corps cette transgression du pacte social sous la forme des passages \u00e0 l\u2019acte ? Qui met-elle en danger ? Comment comprendre la dynamique r\u00e9gressive face \u00e0 nous, comment y r\u00e9pondre de mani\u00e8re sp\u00e9cifique, diff\u00e9renci\u00e9e ?<\/p>\n\n\n\n
Si en s\u2019opposant \u00e0 la destructivit\u00e9, on se pose en tant que limite protectrice, que faisons-nous ? Quelle figure d\u2019autorit\u00e9 incarnons-nous en assumant la responsabilit\u00e9 de notre acte (prescription, hospitalisation, certificat d\u2019internement, sortie etc.) ? Dans quel champ d\u2019investissement nous situons-nous ? Quel mouvement d\u2019investissement transf\u00e9rentiel ouvrons-nous (premiers objets, mouvement anti-narcissique, comme dirait Francis Pasche, parental, grand parental) ? Au regard de l\u2019histoire m\u00e9connue du sujet souffrant lui-m\u00eame, dans quelle dimension de relation nous mettons-nous au moment o\u00f9 nous essayons de ramener le patient dans le champ de la parole \u00e9chang\u00e9e ? En assumant cette place de figure d\u2019autorit\u00e9 (Sujet suppos\u00e9 savoir dirait Lacan), quel champ transf\u00e9rentiel ouvrons-nous ? Celui d\u2019un rapport de protection que le sujet pourrait comprendre ? Ou \u00e0 d\u00e9faut de celle-ci ouvrons-nous le champ de la relation de pers\u00e9cution (toute en se voulant cependant bienveillants) ? Ou encore tombons-nous dans les rets d\u2019une relation d\u2019emprise narcissique, d\u2019engr\u00e8nement (Racamier) ? <\/p>\n\n\n\n
Ce n\u2019est pas parce que nous essayons de limiter les cons\u00e9-quences de la destructivit\u00e9 \u00e0 l\u2019instant T, celle de la prise d\u2019une d\u00e9cision encore, que nous les limitons dans la diachronie. Expression de la pulsion de mort, la destructivit\u00e9 restera plus forte que nous si nous ne la sortons pas de son silence. Si nous ne la captons pas dans toutes ses dimensions. Certes avons-nous affaire \u00e0 la destructivit\u00e9 mais celle-ci t\u00e9moigne de l\u2019\u00e9chec d\u2019autres mouvements psychiques : la tentative \u00e9chou\u00e9e de cr\u00e9ation, de sublimation, de naissance du nouveau sur les ruines de l\u2019ancien. Tentatives d\u2019une personne qui a une trajectoire qui n\u2019est pas vraiment une histoire narr\u00e9e, assum\u00e9e au nom propre du narrateur. Le r\u00e9cit et le comportement du patient reviennent au fond \u00e0 une qu\u00eate inconsciente, donc m\u00e9connue du sujet souffrant. Qu\u00eate d\u2019un interlocuteur qui saura par la limitation de la violence capter ses mouvements informes pour leur donner une forme, faire d\u2019un r\u00e9cit parfois chaotique, morcel\u00e9, elliptique, une histoire \u00ab narrable \u00bb entendable. Une forme \u00e0 trouver et non \u00e0 imposer par nos fantasmes omnipotents de
\u00ab sau-veur \u00bb, d\u2019homme de bien, de m\u00e9decin ali\u00e9niste d\u2019avant la psychanalyse ou m\u00eame de psychanalyste d\u2019une institution totalitaire. C\u2019est de cette fa\u00e7on que commence une histoire partag\u00e9e (une notion particu-li\u00e8rement pr\u00e9cieuse propos\u00e9e par Azoulay), qui facilitera la possibilit\u00e9 du patient \u00e0 investir puis assumer son histoire personnelle.
La mise en parole constante de ce qui se passe dans l\u2019exercice psychiatrique est la mani\u00e8re primordiale d\u2019\u00e9viter le pi\u00e8ge de la tentation d\u2019emprise sous forme de prise en charge qui ali\u00e8ne le sujet de son autonomie de penser et d\u2019agir. Le psychiatre essaie de ne pas se laisser prendre dans les ph\u00e9nom\u00e8nes de la s\u00e9duction narcissique ou des r\u00e9actions en miroir, en \u00e9tant conscient des mouvements difficiles parfois haineux du contre-transfert. C\u2019est la seule mani\u00e8re d\u2019\u00e9viter la fabrique d\u2019une client\u00e8le de patients chroniques, d\u00e9pendants, en un mot asilaires.<\/p>\n\n\n\n
Azoulay aborde \u00e9galement la notion de crise et propose de l\u2019envisager comme un mouvement in\u00e9vitable \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de ces parcours humains accident\u00e9s. Ainsi faut-il pour lui toujours garder la notion de travail en \u00e9quipe. Le psychiatre hospitalier ne travaille pas seul. Il n\u2019est pas un homme-orchestre, il est chef d\u2019\u00e9quipe ou chef d\u2019orchestre, si l\u2019on veut. Il reconna\u00eet des r\u00f4les diff\u00e9renci\u00e9s et sait aussi les r\u00e9unir pour retrouver \u00e0 travers les investissements diffract\u00e9s des patients les morceaux de leur histoire. Il doit constamment cr\u00e9er du lien, une relation, puis cr\u00e9er du tiers, reconna\u00eetre et diff\u00e9rencier les mouvements et y apporter les r\u00e9ponses appropri\u00e9es. Le tiers a plusieurs configurations en psychiatrie. Ainsi les transitions d\u2019une institution \u00e0 une autre, les r\u00e9unions de synth\u00e8se ou les r\u00e9flexions institutionnelles et encore la place du psychanalyste dans l\u2019institution. <\/p>\n\n\n\n Conscient de la dimension du travail au long cours, il souligne l\u2019importance du travail de s\u00e9paration qu\u2019il \u00e9labore. Certes il s\u2019inspire de la r\u00e9flexion d\u2019Evelyne Kestemberg \u00ab se s\u00e9parer quand le patient n\u2019a plus besoin de nous \u00bb, mais il reste attentif \u00e0 l\u2019avertissement en boutade de Ren\u00e9 Diatkine (si on donne la main au psychotique on en prend pour vingt ans). Il traite ainsi les aspects les plus difficiles, voire inacceptables de notre travail, la notion des \u00ab patients insortables \u00bb. Se s\u00e9parer donc mais en prenant le temps qui respecte des rythmes de travail psychique que nous m\u00e9connaissons. Son contact avec Benno Rosenberg et la notion de travail de m\u00e9lancolie y trouvent un \u00e9cho. Aussi les hospitalisations longues deviennent-elles s\u00e9quentielles r\u00e9pondant \u00e0 la notion d\u2019\u00e9volution ob\u00e9issant \u00e0 un rythme long. L\u2019\u00e9quipe psychiatrique entoure, encadre sans \u00e9touffer. Le temps informe de l\u2019asile red\u00e9couvre ainsi la notion de rythme, de diff\u00e9renciation d\u2019espaces et des temps. Le psychiatre hospitalier conduit une r\u00e9flexion permanente, une mise sous tension des moyens d\u2019une alliance th\u00e9rapeutique pour accompagner les trajectoires humaines qu\u2019il rencontre.<\/p>\n\n\n\n Fort de cette conviction, Azoulay n\u2019h\u00e9site pas \u00e0 proc\u00e9der \u00e0 des renouveaux du travail institu-tionnel \u00e0 long terme comme son travail \u00e0 l\u2019H\u00f4pital de Jour ou le travail en pavillon ferm\u00e9. Il en \u00e9tudie les n\u00e9cessit\u00e9s mais aussi les \u00e9cueils dont la chronicit\u00e9, la chronicisation, l\u2019ali\u00e9nation. La prise en charge sans r\u00e9flexion constante risque de devenir une forme totalitaire de la relation (\u00ab l\u2019institution fabrique les malades qui la justifie \u00bb, nous rappelle-t-il, p. 109). Dans sa pens\u00e9e, nous rencontrons sans cesse le souci de diff\u00e9rencier, de sp\u00e9cifier nos r\u00e9ponses aux situations humaines. J\u2019ai tent\u00e9 de r\u00e9sumer sommairement un canevas de discussion avec les futurs lecteurs de cet ouvrage.<\/p>\n
A c\u00f4t\u00e9 de la diff\u00e9renciation des mouvements de r\u00e9gression, il d\u00e9veloppe sa mani\u00e8re d\u2019accepter les mouvements de la crise et sa valeur. La crise est certes un signe de ratage de la relation d\u2019objet et un d\u00e9s\u00e9quilibre d\u2019une \u00e9conomie psychique. L\u2019\u00e9volution des patients les plus fragiles n\u2019est pas lin\u00e9aire et pr\u00e9visible. Le patient passe en effet par des mouvements saccad\u00e9s de d\u00e9stabilisation qu\u2019il faut savoir identifier et accueillir, d\u00e9toxifier pour les rendre apprivois\u00e9s et \u00e9laborables, faisant de la crise une occasion de r\u00e9flexion, un carrefour potentiel ouvert \u00e0 un enrichissement, un avancement dans une dynamique psychique qui sinon arrivait \u00e0 une impasse.
Nous pourrions nous satisfaire de la mise en \u00e9vidence de ces quelques notions avec un aspect un peu interrogatif utilis\u00e9 dans cette recension. Somme toute c\u2019est un rappel tout m\u00e9dical que la premi\u00e8re mission du psychiatre est de ne pas nuire (primum non noscere<\/em>nous rappelle le serment d\u2019Hippocrate) que nous lisons entre les lignes de la pens\u00e9e clinique d\u2019Azoulay. Mais s\u2019il pose de bonnes questions aux fins de constater les difficult\u00e9s et de les pr\u00e9venir, il essaie aussi de r\u00e9pondre aux probl\u00e8mes cliniques qu\u2019il affronte par des r\u00e9ponses sp\u00e9cifiques et diff\u00e9renci\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n