Thierry Najman vient de rendre un fieff\u00e9 service \u00e0 la psychiatrie en revenant dans ce livre sur un sujet que tout le monde tente d\u2019oublier, soit activement, soit plus ou moins consciemment, l\u2019absence trop fr\u00e9quente de la libert\u00e9 de circuler dans les services de psychiatrie pour les patients souffrant de leur psychisme douloureux et n\u00e9ces-sitant des soins en hospitalisation. Cette constatation navrante, \u00e9tay\u00e9e par des chiffres officiels rassembl\u00e9s \u00e0 notre intention, r\u00e9sulte de l\u2019id\u00e9e, devenue progres-sivement une th\u00e8se qu\u2019il d\u00e9fend avec talent, de se faire l\u2019avocat de l\u2019ouverture des services de psychiatrie, et, \u00e0 partir de l\u00e0, de repenser l\u2019ensemble de la psychiatrie dans une perspective humaine, qu\u2019elle n\u2019aurait jamais d\u00fb quitter. \u00ab L\u2019ensemble des donn\u00e9es rassembl\u00e9es dans cet ouvrage constitue, en d\u00e9finitive, un plaidoyer pour l\u2019ouverture des services de psychiatrie. La fermeture des unit\u00e9s de soin est \u00e0 la fois ill\u00e9gale, inefficace, disproportionn\u00e9e et contre-productive. Le fonctionnement ouvert constitue l\u2019unique solution pour respecter les droits fonda-mentaux. C\u2019est aussi la seule possibilit\u00e9 d\u2019envisager la clinique et de mettre en place des soins dignes de ce nom, quels que soient les modes d\u2019admission des malades.<\/p>\n\n\n\n
Revenant sur l\u2019histoire de la psychiatrie, Thierry Najman nous montre que cette discipline m\u00e9dicale, \u00e0 l\u2019\u00e9gal des autres disciplines, mais avec des sp\u00e9cificit\u00e9s incontournables sous peine de contresens graves, est de fait une m\u00e9decine des \u00ab patho-logies de la libert\u00e9 \u00bb (Ey). Et ce retour en arri\u00e8re nous permet de d\u00e9couvrir comment le concept de psychoth\u00e9rapie progressivement mis au jour dans les derniers si\u00e8cles est venu transformer en profondeur l\u2019exercice de la psychiatrie dans son ensemble. Si Pinel, aid\u00e9 par Pussin qui en a \u00e9t\u00e9 l\u2019artisan princeps<\/em>, a \u00e9t\u00e9 un des premiers \u00e0 penser un \u00ab traitement moral de la folie \u00bb, en appui sur les \u00e9paules des encyclop\u00e9distes qui avaient r\u00e9volutionn\u00e9 l\u2019id\u00e9e de l\u2019homme pour en faire un \u00eatre, un sujet et un citoyen \u00e0 part enti\u00e8re, son h\u00e9ritage s\u2019est quelque peu d\u00e9voy\u00e9 lorsqu\u2019Esquirol, un de ses \u00e9l\u00e8ves, a cru que le fait de d\u00e9dier des espaces sp\u00e9cifi\u00e9s aux malades mentaux pourrait en faire de facto<\/em> le lieu de leur d\u00e9livrance par le traitement moral. Or l\u2019histoire nous a montr\u00e9 que les asiles sont rapidement devenus des lieux de rel\u00e9gation et de renfermement (Foucault) peu propices \u00e0 y d\u00e9livrer quelque soin que ce soit. D\u00e8s cette \u00e9poque, on peut constater que la privation de la libert\u00e9 de circu-lation est difficilement compatible avec la psychoth\u00e9rapie, m\u00eame s\u2019il s\u2019agit encore des formes primitives de sa mise en oeuvre. Quand Freud, au terme d\u2019un d\u00e9bat approfondi avec Breuer, invente le concept de \u00ab transfert \u00bb et son dispositif de la \u00ab cure-type \u00bb, il ouvre une piste essentielle pour la psychoth\u00e9rapie des n\u00e9vros\u00e9s, et la compr\u00e9hension renouvel\u00e9e de la psychopathologie.<\/p>\n\n\n\n Il faudra attendre Tosquelles puis Oury pour que ces penseurs de la psychiatrie des psychoses, bien au fait des inventions freudiennes, fassent toute leur place aux institutions comme cha\u00eenon manquant dans une telle entre-prise. Si la psychoth\u00e9rapie institutionnelle a une vertu, c\u2019est celle de proposer un dispositif de nature \u00e0 accueillir et soigner les personnes psychotiques en appui sur des institutions fabriqu\u00e9es \u00e0 partir et avec elles. Tout l\u2019enjeu de cette approche \u00e0 la fois historique et contemporaine, est de permettre de penser une psychiatrie \u00e0 visage humain dans laquelle le sujet en d\u00e9sh\u00e9rence psychopathologique peut trouver refuge dans l\u2019esprit humain de personnes soignantes, charg\u00e9es de l\u2019accueillir et de le suivre tout le temps n\u00e9cessaire \u00e0 cette prise en charge. Et c\u2019est le concept de transfert qui se trouve au centre de la pens\u00e9e de ce dispositif, mais \u00e0 la condition de le repenser \u00e0 l\u2019aune de la psychopathologie de la psychose. Il en va de la coh\u00e9rence du syst\u00e8me pens\u00e9 pour accueillir et soigner les patients de la psychiatrie, quelque soient leurs diagnostics. Et cette psychiatrie se con\u00e7oit dans le cadre de la psychiatrie de secteur comme condition de possibilit\u00e9 d\u2019exercer la psychiatrie, et selon les concepts de la psychoth\u00e9rapie institu-tionnelle pens\u00e9e comme m\u00e9thode. Dans la plupart des cas, dans les services sectoris\u00e9s dignes de ce nom, un patient psychotique entre en contact avec l\u2019\u00e9quipe soignante par le biais des Centres de consultations (CMP) r\u00e9partis dans les principales villes du secteur g\u00e9o-d\u00e9mographique pour venir y dire sa souffrance psychique \u00e0 quelque t\u00e9moin qui ne le rembarre pas, mais qui, bien au contraire, l\u2019aide \u00e0 s\u2019en affranchir. Cette relation qui commence par un accueil intersubjectif consistant va s\u2019enraciner en un temps plus ou moins long avec le psychiatre et son \u00e9quipe soignante, ce que nous d\u00e9signons sous le terme de relation transf\u00e9rentielle. Il peut arriver que sous la pression de remaniements internes, r\u00e9ac-tionnels \u00e0 des \u00e9v\u00e8nements visibles pour lui, pour son entourage ou invisibles \u00e0 l\u2019\u0153il nu, le niveau d\u2019angoisse du patient psychotique augmente de telle fa\u00e7on qu\u2019une \u00ab crise \u00bb l\u2019am\u00e8ne en urgence vers son psychiatre qui, dans certains cas, pour des raisons complexes, pourra indiquer une hospitalisation dans son service sectoris\u00e9. Le niveau de confiance \u00e9tabli entre le patient et le psychiatre sera l\u2019aune \u00e0 laquelle le patient jugera du degr\u00e9 de confiance qu\u2019il peut accorder aux soignants qui l\u2019accueillent dans ce lieu particulier qu\u2019est un service d\u2019hospitalisation en psychiatrie.<\/p>\n\n\n\n Et pourtant, dans le livre de Thierry Najman, vous allez d\u00e9couvrir que cet \u00e9tat de fait, un enfermement r\u00e9el, est le plus r\u00e9pandu, et que sous des raisons de s\u00e9curit\u00e9, les services de psychiatrie, sauf exception, sont priv\u00e9s de la libre circulation. Or, retenir un patient angoiss\u00e9 contre son gr\u00e9, et malgr\u00e9 les engagements pris dans la relation transf\u00e9rentielle, aboutit \u00e0 un effet iatrog\u00e8ne, celui de risquer de le rendre parano\u00efaque, certes de fa\u00e7on artificielle, mais grevant lourdement le capital de confiance qui s\u2019\u00e9tait construit ant\u00e9rieu-rement \u00e0 l\u2019hospitalisation. D\u00e8s que l\u2019hospitalisation cesse, le patient, soulag\u00e9 de sortir de cet enfermement, y regardera \u00e0 deux fois avant d\u2019aller revoir son psychiatre pour lui faire part de ses angoisses insupportables, et demander de fa\u00e7on plus ou moins explicite une hospitalisation dont, il le sait tr\u00e8s bien lui-m\u00eame, il a pourtant un besoin quelquefois vital. D\u2019un certain point de vue, si les services de psychiatrie sont devenus progressivement des lieux d\u2019enfermement \u00e0 nouveau, c\u2019est par d\u00e9senchantement des soignants qui avaient contribu\u00e9 \u00e0 en ouvrir les portes toutes grandes sur la cit\u00e9. Car si cette exp\u00e9rience de laisser ouverts les services de psychiatrie a bien eu lieu \u00e0 une certaine \u00e9poque, j\u2019en ai \u00e9t\u00e9 personnellement t\u00e9moin et acteur, c\u2019est en raison d\u2019un engagement important des soignants dans la relation avec les patients. Le monde interne des soignants de cette \u00e9poque r\u00e9volue \u00e9tait habit\u00e9 par la pr\u00e9sence transf\u00e9rentielle des patients. Leur accueil se faisait non seulement dans les lieux de soins, mais surtout dans la psych\u00e9 des soignants. La fonction phorique des soignants permettait de porter sur leurs \u00e9paules psychiques la souffrance des patients, notamment psychotiques.<\/p>\n\n\n\n La culture du risque, fragilis\u00e9e par tant d\u2019avatars du principe de pr\u00e9caution g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9, a rendu les soignants passifs, leur enlevant toute initiative possible et toute vell\u00e9it\u00e9 de cr\u00e9ativit\u00e9 envisageable. La hi\u00e9rarchie hospitali\u00e8re jouait d\u00e8s lors contre la n\u00e9cessaire inventivit\u00e9 du soin en psychiatrie : des patients pourraient circuler librement, des soignants pourraient les aider \u00e0 retrouver les moyens de sortir de leur entropie psychique, des lois pourraient en autoriser la mise en \u0153uvre, des administrations seraient sens\u00e9es en faciliter la r\u00e9alisation, et pourtant tout se fige, le service ouvert de psychiatrie se ferme pour de mauvaises raisons. Retour in\u00e9vitable de l\u2019asile, \u00e9galement pour de mauvaises raisons.<\/p>\n\n\n\n Mais Thierry Najman n\u2019est pas un antipsychiatre, il a beaucoup r\u00e9fl\u00e9chi au fait que la soci\u00e9t\u00e9, si elle ne facilite pas, et de beaucoup, la prise en charge des malades mentaux, n\u2019est pas pour autant la cause unique de leur d\u00e9compensation. Il cherche du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019histoire de la psychiatrie et d\u00e9couvre que ces \u00e9v\u00e8nements ont d\u00e9j\u00e0 eu lieu, ont d\u00e9j\u00e0 fait l\u2019objet de r\u00e9flexions approfondies, que des moyens ont \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9s par le mouvement de psychoth\u00e9rapie institutionnelle et ses acteurs : Tosquelles, Bonnaf\u00e9, Oury et quelques autres. Mais la psychoth\u00e9rapie institutionnelle n\u2019est pas du tout un ensemble de consignes qu\u2019il serait facile d\u2019exporter de Saint-Alban, le lieu de ses origines, dans son service de psychiatrie parisien. Il a compris que pour utiliser les concepts invent\u00e9s par ce mouvement d\u2019humanisation de la psychiatrie, il fallait les r\u00e9inventer sur place. Bien s\u00fbr, il y a quelques invariants, mais seule leur int\u00e9riorisation historicis\u00e9e permet de faire fonctionner le dispositif ainsi recr\u00e9\u00e9 dans et par cette \u00e9quipe. Et que constate-t-il quelques ann\u00e9es plus tard ? Que le club th\u00e9rapeutique, instrument rendant les patients acteurs et responsables de leur vie quotidienne, que l\u2019association culturelle, groupe de r\u00e9flexion permanente donnant des r\u00e9ponses \u00e0 la curiosit\u00e9 intellectuelle des soignants, que les constellations transf\u00e9rentielles, institutions centr\u00e9es sur un patient pour l\u2019aider \u00e0 contenir ses angoisses et \u00e0 reconstruire ses entours, sont autant d\u2019outils propices \u00e0 l\u2019instauration d\u2019une ambiance accueillante dans son service, \u00e0 une qualit\u00e9 des soins \u00ab suffi-samment bonne \u00bb, \u00e0 un plaisir des soignants \u00e0 travailler ensemble, et que toutes ces am\u00e9liorations notables des conditions de vie et de soins des patients, et de travail des soignants et de leurs partenaires dans la cit\u00e9 ont, entre autres effets, celui de permettre de laisser un service d\u2019hospitalisation en psychiatrie avec des portes ouvertes. Voil\u00e0 un r\u00e9sultat qui m\u00e9rite d\u2019\u00eatre publi\u00e9, diffus\u00e9, et re-dupliqu\u00e9 par d\u2019autres \u00e9quipes \u00e9prises des m\u00eames objectifs dans leur exercice de la psychiatrie.<\/p>\n\n\n\n D\u2019un certain point de vue, Thierry Najman nous d\u00e9montre que l\u2019interdiction de sortir d\u2019un service de psychiatrie qui s\u2019impose \u00e0 quelques-uns des patients qui y sont retenus sous l\u2019effet d\u2019une loi, gagne \u00e0 \u00eatre symbolis\u00e9 psychiquement par une parole qui l\u2019\u00e9nonce, plut\u00f4t que par la contrainte de devoir s\u2019y soumettre physiquement. L\u2019organisation qui en r\u00e9sulte pour les soignants les place de fait dans une position d\u2019assumer une pr\u00e9sence humaine contenante et constructive d\u2019un lien humain, quand la fermeture des portes peut se limiter \u00e0 sa seule caricature entravante, sans la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019en expliciter les raisons qui la justifient. Mais la position de Thierry Najman a ceci de particulier qu\u2019elle nous invite \u00e0 nous d\u00e9gager de ce plan des revendications ordinaires pour atteindre \u00e0 un niveau d\u2019exigence \u00e9thique qui doit guider nos r\u00e9flexions, quelque soient les moyens dont nous disposons par ailleurs. Sa r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la Psychoth\u00e9rapie Institutionnelle nous permet de nous rappeler que Tosquelles a pens\u00e9 les principales avanc\u00e9es conceptuelles de son mouvement en temps de guerre (guerre d\u2019Espagne et deuxi\u00e8me guerre mondiale), et que, bien au-del\u00e0 des moyens manquants, il s\u2019agissait de d\u00e9fendre un principe intangible, celui de l\u2019humanit\u00e9 de la folie. La phrase choisie pour le repr\u00e9senter lors de l\u2019inauguration de l\u2019h\u00f4pital de Saint-Alban qui porte d\u00e9sormais son nom, \u00ab Sans la reconnaissance de la valeur humaine de la folie, c’est l’homme m\u00eame qui dispara\u00eet \u00bb, est suffisamment explicite pour figurer dans cette pr\u00e9face comme le signe de la force \u00e9thique de ce texte.<\/p>\n\n\n\n A nous maintenant, les artisans d\u2019une psychiatrie \u00e0 visage humain, d\u2019en d\u00e9duire et d\u2019en mettre en pratique les le\u00e7ons qu\u2019il nous donne. Je souhaite \u00e0 son livre tout le succ\u00e8s qu\u2019il m\u00e9rite aupr\u00e8s des artisans de la relation humaine, quelque soient leurs champs d\u2019actions, soin, \u00e9ducation, justice, politique, car il pourra tr\u00e8s certainement les aider \u00e0 discerner les lignes de force sur lesquelles ne pas c\u00e9der, et \u00e0 inventer les moyens d\u2019y parvenir de fa\u00e7on collective.<\/p>\n