Voici un livre o\u00f9 co\u00efncident la carri\u00e8re d\u2019un psychiatre (Pierre Delion) et le d\u00e9veloppement d\u2019une pratique qui a r\u00e9volutionn\u00e9 la psychiatrie fran\u00e7aise de la seconde moiti\u00e9 du 20e si\u00e8cle : le secteur. Pierre Delion recueillit le legs et l\u2019h\u00e9ritage de la g\u00e9n\u00e9ration ant\u00e9rieure, celle de Saint Alban (Lucien Bonnaf\u00e9, Fran\u00e7ois Tosquelles) et de La Borde (Jean Oury). On trouvera dans cet ouvrage \u00e0 plusieurs voix, v\u00e9ritable livre-collectif, le r\u00e9cit des engagements jamais d\u00e9mentis de Madeleine Alapetite qui devint infirmi\u00e8re psychiatrique dans la foul\u00e9e de mai 68 et qui continue vaillamment \u00e0 animer la F\u00e9d\u00e9ration inter-associations culturelles (FIAC), attach\u00e9e \u00e0 d\u00e9velopper les pratiques de la psychoth\u00e9rapie institu-tionnelle. Ont particip\u00e9 \u00e0 cet ouvrage, \u00e9galement, deux psychiatres plus jeunes : Mathieu Bellahsen, qui exerce la psychiatrie d\u2019adultes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, d\u00e9finit ici son \u00ab style \u00bb de travail avec ses coll\u00e8gues et les patients psychotiques, et Sandrine Deloche qui plaide avec conviction et \u00e9rudition pour une p\u00e9dopsychiatrie de secteur. On mesurera, \u00e0 la lecture, le chemin parcouru (sommes-nous en train de le redescendre ?) depuis les ann\u00e9es 70, en d\u00e9couvrant le m\u00e9moire de C.E.S. de psychiatrie de Pierre Delion (1977), jusqu\u2019\u00e0 aujourd\u2019hui o\u00f9 il faut prendre cet \u00e9loge autant comme une tr\u00e8s utile synth\u00e8se, \u00e0 la fois \u00e9clairante et document\u00e9e, que comme un cri d\u2019alarme : le secteur psychiatrique (adultes et enfants) risque-t-il de dispara\u00eetre comme les lucioles de Pasolini ? Ce que l\u2019on lira ici peut nous aider \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir, mais aussi nous donner du c\u0153ur pour r\u00e9sister au vent mauvais des politiques normalisatrices de la sant\u00e9 mentale. Pas de d\u00e9ploration, pourtant, dans ces pages. Mais un effort de synth\u00e8se et de rigueur : il s\u2019agit d\u2019aller \u00e0 l\u2019essentiel.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019essentiel en quelques mots :<\/p>\n\n\n\n
1) Historique : la g\u00e9n\u00e9ration de la guerre qui voulut mettre fin \u00e0 l\u2019h\u00e9g\u00e9monie de l\u2019asile, discr\u00e9dit\u00e9 par l\u2019h\u00e9catombe des 45.000 patients morts de faim et de privations dans ses murs, finit par voir aboutir ses efforts dans la circulaire de mars 1960. Il fallut encore 12 ans pour que la sectorisation prenne forme. Pourtant la sectorisation n\u2019en finit pas d\u2019\u00eatre d\u00e9tricot\u00e9e au rythme de la d\u00e9sinstitutionnalisation qui nous emporte depuis une trentaine d\u2019ann\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
2) Qu\u2019est-ce qu\u2019un secteur ? Les patients n\u2019ont pas n\u00e9cessairement besoin de soins intra-hospitaliers \u00e0 plein temps. Ils ont besoin de soutien \u00e0 proximit\u00e9 du lieu o\u00f9 ils vivent. Une \u00e9quipe de psychiatrie prend en charge un secteur
g\u00e9o-d\u00e9mographique de 70.000 habitants en moyenne. La r\u00e8gle d\u2019or est la \u00ab continuit\u00e9 des soins \u00bb : consultations au CMP, ou au dispensaire, traitements ambulatoires.<\/p>\n\n\n\n
3) Philosophie du secteur : \u00ab La politique de secteur doit permettre de cr\u00e9er les conditions de soins d\u2019\u00e9gale valeur pour tous
sans discrimination g\u00e9ographiques, nosographiques, ou \u00e9conomiques. \u00bb (Jean Ayme, 1995).
Une telle institution, o\u00f9 l\u2019h\u00f4pital psychiatrique ne dispara\u00eet pas, mais devient un \u00e9quipement \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur d\u2019un secteur, repose – et c\u2019est essentiel – sur l\u2019existence d\u2019une relation transf\u00e9rentielle que chaque patient pourra d\u00e9velopper avec tel ou tel soignant (au sens large car le transfert peut porter sur un \u00e9ducateur, une assistante sociale) qu\u2019il sera amen\u00e9 \u00e0 rencontrer. Cela suppose, naturellement, qu\u2019on accepte de voir que le transfert n\u2019est pas \u00ab r\u00e9serv\u00e9 \u00bb \u00e0 l\u2019espace de la cure analytique, au seul traitement des n\u00e9vroses. Mais aussi que dans les psychoses (surtout celles o\u00f9 domine la dissociation) les patients peuvent \u00eatre amen\u00e9s \u00e0 faire des transferts dissoci\u00e9s. Dans le secteur le patient passe de la face hospitali\u00e8re \u00e0 la face extra-hospitali\u00e8re sans solution de continuit\u00e9 ; il continue sur la m\u00eame \u00ab face transf\u00e9rentielle \u00bb, comme sur une bande de M\u00f6bius. Des exemples cliniques de relation transf\u00e9rentielle sont \u00e0 d\u00e9couvrir dans le m\u00e9moire de Pierre Delion (1977).<\/p>\n\n\n\n
Mathieu Bellahsen, reprenant \u00e0 son compte le concept de \u00ab pathoplastie \u00bb (de Hermann Simon \u00e0 Jean Oury), d\u00e9crit tr\u00e8s bien les efforts d\u00e9ploy\u00e9s pour travailler sur l\u2019ambiance et, pour reprendre ses termes,
\u00ab psychiser \u00bb l\u2019\u00e9tablissement pour lui donner son r\u00f4le et sa valeur instituante. Il \u00e9num\u00e8re, ce faisant, les pathologies qui entravent la dynamique instituante : parano\u00efa, perversion, obsessionalit\u00e9, phobie. Chacun y retrouvera ses petits. Mais il insiste surtout sur deux invariants de l\u2019institution :<\/p>\n\n\n\n
1) La parole : \u00ab Je fais l\u2019hypoth\u00e8se que c\u2019est la parole, dans son acception la plus large, que nous devons r\u00e9parer et travailler \u00bb (p.69).<\/p>\n\n\n\n
2) Le collectif : il est \u00e0 la fois donn\u00e9 et \u00e0 construire. Donn\u00e9 puisque nos histoires de vie et de clinique engagent toujours des collectifs plus ou moins structur\u00e9s (famille, \u00e9coles, amis). Et \u00e0 construire : le patient, souvent en rupture de liens, n\u2019a pas \u00e0 \u00eatre isol\u00e9, comme il peut l\u2019\u00eatre \u00e0 tel ou tel moment dans une chambre d\u2019isolement. Le collectif, d\u00e8s l\u2019accueil du matin, est, pour les patients comme pour les soignants, inscrit dans la vie m\u00eame de l\u2019institution, passant par des moments de r\u00e9union, de clubs, d\u2019associations, de f\u00eates, etc.<\/p>\n\n\n\n
De son c\u00f4t\u00e9, Sandrine Deloche d\u00e9nonce le retournement en son contraire de l\u2019id\u00e9ologie fondatrice du secteur. C\u2019est la logique, bien connue des philosophes, du renversement de la d\u00e9sali\u00e9nation en nouvelle ali\u00e9nation. Quand le discours antipsychiatrique des ann\u00e9es 70 (qui a pu avoir des effets b\u00e9n\u00e9fiques pour repousser les murs de l\u2019asile) rejoint aujourd\u2019hui un mode de pens\u00e9e vid\u00e9 de toute culture clinique et visant \u00e0 abraser la complexit\u00e9 et la dur\u00e9e des \u00e9pisodes psychotiques, il faut s\u2019inqui\u00e9ter parce que c\u2019est le discours du pouvoir. On n\u2019en est m\u00eame plus au discours s\u00e9curitaire du pr\u00e9sident Sarkozy en 2008. On en est venu \u00e0 adopter une langue de bois administrative o\u00f9 l\u2019ancrage du patient dans son quartier avec son arri\u00e8re-pays, doit \u00eatre traduit en termes de \u00ab contrats territoriaux de soins entre acteurs sanitaires, sociaux et m\u00e9dico-sociaux, pour obtenir une tra\u00e7abilit\u00e9 du patient gr\u00e2ce au dossier patient informatis\u00e9 partag\u00e9 \u00bb (cit\u00e9 p.96, soulign\u00e9 par nous).
Ainsi la continuit\u00e9 des soins
sera r\u00e9duite \u00e0 la transmission informatis\u00e9e d\u2019un dossier. Si l\u2019on n\u2019y met pas bon ordre le territoire aura bient\u00f4t disparu sous la carte et l\u2019homme lui-m\u00eame sous l\u2019usager. Ce livre tombe au bon moment : la psychiatrie a tout \u00e0 gagner \u00e0 pr\u00e9parer d\u00e8s maintenant son nouveau printemps.<\/p>\n